天津
- 案情概述
君审律所当事人于2023年6月通过其配偶投保GTCC保险公司个人重大疾病保险，保额50万元。2024年5月，君审律所当事人因指甲异常就诊，经中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院诊断为"原位黑色素瘤"，并行根治性切除术。术后向保险公司申请理赔时遭拒，理由为"不属于保险责任范围"。
二、争议焦点
保险责任认定争议：
保险公司主张"原位黑色素瘤"不符合重大疾病标准
律师团队核查合同条款，确认该疾病符合恶性肿瘤定义
医学专业性问题：
需论证黑色素瘤的恶性程度及治疗必要性
手术复杂程度与重大疾病关联性认定
理赔程序合规性：
保险公司未提供充分拒赔依据
未履行条款说明义务
三、律师代理策略
北京君审律师事务所肖园、付忠洋律师团队采取以下维权措施：
医学证据固定：
收集完整诊疗记录、病理报告
咨询皮肤病学专家出具专业意见
法律程序突破：
依据《保险法》第十六条主张说明义务
援引《健康保险管理办法》第二十一条质疑拒赔合理性
诉讼调解结合：
通过证据优势促成调解
在保障当事人权益前提下提高解决效率
四、案件结果
经江苏省兴化市人民法院调解，双方达成协议：
保险公司支付保险金10万元
解除原保险合同
诉讼费用由双方分担
五、典型意义
重疾险维权要点：
需准确把握疾病定义与条款解释
医学专业意见在举证中至关重要
专业价值体现：
跨学科协作能力（法律+医学）
精准把握调解时机的能力
行业启示：
保险公司不得滥用疾病定义解释权
应建立科学的重大疾病认定标准
六、结语
本案通过专业律师介入，在较短时间内实现当事人权益保障。北京君审律师事务所保险法律团队，由肖园、付忠洋律师领衔，专注重大疾病保险纠纷领域，具有丰富的医学-法律交叉案件处理经验。
附：维权建议
投保时应重点关注疾病定义条款
确诊后应完整保存所有诊疗资料
遭遇拒赔应及时寻求专业法律帮助
如需法律协助，请联系北京君审律师事务所保险法律事务部。
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