观点丨明亚刘存鑫：互通互惠满足医疗生态及客户的真需求

“医保支付方式改革，商业健康险如何顺势而为”——

近日，来自医疗保障研究领域的学者，以及来自直保公司、再保公司意健险部门、保险科技公司以及学术界的代表，在由今日保研究院主办、群畅健康管理研究院协办、安永（中国）提供支持的“2025今日保·创新汇”系列沙龙第1期上，以此为主题共同探讨DRG等医保支付方式改革给商业健康险发展带来的影响以及应对措施。

期间，明亚保险经纪营销中心助理总监刘存鑫站在保险营销的角度，分享了实际工作中遇到的实际典型案例，介绍了客户保险需求的认知升级，提出中高端医疗险存在的四大痛点问题，并呼吁相关各方建立信任、互惠互通，通过发展中高端医疗险解决部分患者甚至医生的医疗选择难题，为客户提供更完善的医疗保险保障服务。

《今日保》特整理如下：

1 医疗险痛点案例：先进医疗不能用医保

我近期接触到一个客户案例，反映出了当前部分商业医疗险客户的核心痛点。

有一位从西北地区来北京某知名大三甲医院妇科就医的客户，在病友群得知北京的一家医院有更先进的治疗方式，患者想用一种该医院的先进术式完成手术，但被医生告知，如果坚持用先进的术式就只能自费或者选择到国际部就医，不能使用医保身份。客户因此对保险的实用性提出了质疑。

类似的案例是医疗险客户经常会遇到的情况。且在实际工作中，销售伙伴反馈的各种问题，很多都是集中在商业医疗险的理论报销范围与临床应用巨大冲突所导致，在近期就曾出现过某地医院拒绝接受商业医疗险患者，也与此有一定关联。

2 客户认知从“薅羊毛”到风险管理，中高端医疗险有需求

作为营销人员，在向客户介绍医疗险时，我会客观告知由于集采、DRG/DIP的问题，可能部分百万医疗险没有起到应有的作用，有人就说医保改革存在各种问题，但我想说的是——中国基础医保最大的贡献是满足了14亿人民群众的基本需求，面对如此庞大现有人群以及更久远的未来，长期、持续、稳定必须是医保的基本策略，现在医保进行的改革是“功在当代，利在千秋”的。

明亚从13年前开始销售真正意义上的个人医疗险，当时大陆市场还没有现在大家耳熟能详的百万医疗或者中端医疗，完整意义上的个人医疗险只有高端医疗，我们见证了国内高端医疗险的发展历程。

需要说明的是，当时很多客户购买医疗险，更多的是为了支付在私立医院或公立医院国际部治疗所产生的费用，甚至是集中在孕产、疫苗之类。这与保险的理念形成巨大冲突，结果就是保险公司大多数产生超高赔付，这种逻辑下显然是不可持续的。

2015年起，百万医疗险出现，此后中端医疗险也陆续出现，保险销售人员、市场和客户对于保险的认知，也逐渐从“薅羊毛”向保险保障的逻辑转变。当时，明亚认为高端医疗“薅羊毛”的路线不可持续，因此进行了战略调整，自2015年起深度拥抱百万医疗险。

现在，经过市场多年的教育，很多客户开始认知到百万医疗险的品质不够，尤其是医保改革大量推行之后，想要更全面的保障覆盖，仍需要中高端医疗险。

3 制约中高端医疗发展的四大因素：参与机构少、缺乏相互信任、产品设计失衡、销售人员不了解

现在，制约中高端医疗市场发展的主要有四大因素：

首先，国内高端医疗险的参与机构非常少。高端医疗险的保费规模真正扩大是2019年后，但每年保费仅在60-80亿之间，和健康险的保费增量不可同日而语。

中高端医疗险快速崛起最大的驱动力并非来自销售人员和保险公司专业能力的提升，而是医保的三大体系改革。不同的客户有不同的需求，站在中介机构的角度，希望有更多的机构参与到中高端医疗险，甚至高端医疗险的供应商体系中。现在，很多主体公司通过年金险、增额终身寿险等产品就可以获取大量保费和收入，因此不愿参与中高端医疗险。

其次，医疗机构、保险公司、医保局及药企四方彼此并不是完全互相了解，很难达成信任关系。

比如，保险公司可能了解医保和医疗机构，但很多情况下部分医疗机构只是把保险公司当做了“薅羊毛”的工具，我曾经在一次学术大会上听到一位医院院长说：“你们谁听说过保险公司能赔钱？……”

再次，中高端医疗险产品设计存在结构性失衡。现在很多产品设计在理论上都倾向于一线城市，对其他地区的客户不够友好。我建议商业医疗险的经营应进一步拓展广度，保险公司应扩展中高端医疗险产品的销售地域。比如，案例里来自西部的客户本可以只购买中端医疗险，就能直接去三甲国际部治疗，也无需以自费医保身份就医。

而拓宽销售区域，并不只是销售范围的扩大、也不是顶级医疗资源的普及，而是要在产品适用性上去多做考虑。

在医保体制改革前，患者在医生眼里只有社保客户和商保（自费）客户两种身份，只能二选一。我希望保险公司能和医保局组成联盟，真正使患者在公立医院就医时，社保标签和商保标签能够更顺畅地衔接。目前，考虑到保险的时效性、医院面临的难点和医保局的赔额程度，可能无法很快解决，但我相信这个问题是可以解决的，也值得期待。

最后，营销人员对中高端医疗了解有限。明亚2024年医疗险保费约有十多亿，其中中高端医疗占比达70%，其他中介机构的医疗险保费中，可能百万医疗占比超90%，目前国内大部分保险客户可能只有百万医疗险的预算。因此，从保险销售的逻辑来看，其实很多保险营销员也不了解中高端医疗险体系，需要保险公司能从产品创新和销售的维度把这套体系讲清楚。

4 医保体制改革“功在当代，利在千秋” 各方互通让患者就医有更多选择

我2024年底去一个西南省份内最好的医院参访，和当地负责筹建特需部和国际部的医生交流。那位医生介绍，他要筹建的是一个和医保体系完全独立的特需部和国际部，承担着两个使命，一是整个体系要实现盈利；二是提高医疗水平。

原来，他带教的硕士生、博士生在进入临床后，由于在医保改革出现了对于总费用的管控，一些先进的治疗方式无法由患者本人进行自由选择，只能使用相对基础的治疗逻辑，临床医生的水平提高有限。而在特需部和国际部能使用最先进的技术，医疗水平也能进一步提高,他希望能为所有医生提供选择的机会。

现在我们谈论医保体制改革时，总是提到很多患者没有选择权，医生何尝不是如此。从医保的角度来看，如果要赋能保险公司，要提供惠民保业务和很多数据。实际上，很多商业医疗险帮助医保节省的费用远高于惠民保，控费的程度更高。如果医保能和所有保险公司充分实现数据共享，才能共赢。

站在保险中介的角度，我希望产品能更多元、更好，医保、商保和医药器械商、医药公司能真正实现互通，让客户就医时有更多选择。其中涉及到的道德风险，也需要更完善的风控制度设计。