北京
导语
警惕~
护理工作关乎生命，亦系法律责任。一纸虚假记录，轻则暂停执业，重则面临更严重的处罚。本案中的四名护士用职业生涯为代价警示同行：唯有恪守“客观、真实、准确”的记录原则，方能保护患者安全、捍卫职业尊严。
家属发现护理记录与事实不符
2023年11月，某市卫健委收到信访局转办的一起案件，信访人反映其子陈某于当年5月份在某医院进行骨髓移植手术，经治疗恢复。2023年10月复查，有两项数值偏高，于10月19日到本地三甲医院住院治疗。入院次日早晨患儿病情进一步恶化，转入ICU进行治疗，后患儿于10月21日凌晨抢救无效死亡。
事后家属查看患儿病历，认为病历中护理记录单记载的“10月20日凌晨患儿进行了鼻导管吸氧”，以及多处血氧饱和度的记载均与事实不符，于是向信访局等部门进行投诉。
4名护士被暂停执业
在调查过程中，执法人员了解到：患儿陈某入院后，其主治医生李某通过检查结果结合临床，判断其为骨髓移植后血栓性微血管病可能性较大。在完善检查进一步确诊病情的同时，准备对患儿进行血浆置换治疗，同时给患儿下达了一级护理和进行心电监护的长期医嘱。
但是责任护士张某，以及当日值班的护士郭某、张某某、王某在当班期间，查看患儿后均认为患儿病情稳定，就没有给其进行心电监护，并在护理记录单上编造了患儿心跳、心率、呼吸、血压、体温等生命体征数值。在患儿出现呼吸困难等症状时，当班护士王某只是给予面罩吸氧，但在护理记录中记为鼻导管吸氧。
虽然这起医疗纠纷中，鉴定结论没有证明患儿死亡与护理不当有关，但由于伪造病历，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条规定，最终4名护士被当地市卫健委给予7-8个月停止执业的行政处罚。
警示：伪造病历的“三重法律责任”
1
行政处罚：执业资格的“生死线”
根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条，医疗机构及其医务人员篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生健康主管部门对直接责任人员给予暂停执业、吊销执业证书等处罚。本案中，护士因编造护理记录被暂停执业，正是该条款的典型适用。
此外，《病历书写基本规范》第三条明确规定，病历需“客观、真实、准确、及时、完整”，任何虚假记录均属违规。
2
民事责任：过错推定的“致命陷阱”
《民法典》第一千二百二十二条规定，若医疗机构存在伪造、篡改病历行为，可直接推定其存在过错，需承担赔偿责任。本案中，若患儿家属提起民事诉讼，医院可能因护理记录失实而败诉。
类似案例中，护理记录与监控、医生病程记录矛盾时，法院常以护理记录为准认定责任。
3
刑事责任：从行政违法到犯罪的“一步之遥”
若伪造病历行为导致重大医疗事故或掩盖犯罪行为，涉事人员可能触犯《刑法》中的伪证罪、帮助毁灭伪造证据罪，最高可判处7年有期徒刑。例如，某医院因伪造新生儿病历掩盖非法收养，涉事医生被追究刑事责任。
对策：筑牢护理执业的法律防线
1
强化法律意识：从“被动遵守”到“主动敬畏”
护士需深入学习《医疗事故处理条例》《民法典》及《病历书写基本规范》，明确伪造病历的法律后果。定期参与案例研讨，将合规意识融入日常操作。
2
严格记录规范：细节决定“生死”
确保记录与医嘱、操作一致，如吸氧方式、监护数据等；禁止代签名、虚构时间点；错字修改需规范（双线划改、签名确认），避免被认定为篡改。
3
完善质控机制：从“个人自律”到“系统约束”
医院需建立护理记录三级审核制度，利用信息化手段（如电子病历留痕功能）杜绝篡改；对高风险环节（如危重患者监护、医嘱执行）加强督查，避免“集体失守”。
来 源 / 护理人
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