医保对参保人住院天数有限制吗？

咨询：我母亲缴纳的是烟台市的居民保险，她最近身体不舒服，想去医院住院做检查，请问居民保险是否有起付线？最高支付限额是多少？

答复：居民医保住院起付标准为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元；第二次住院按50%执行；第三次及以后住院每次按100元执行。恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用，只扣一次起付标准。入、出院时间不在同一年度的，以入院时间计算。我市参保居民在一个医疗年度内，年度最高支付限额一档缴费为18万元，二档缴费及各类在校大学生、未成年居民为22万元。

咨询：烟台市居民医保住院报销比例是多少？

答复：参保居民在一个医疗保险年度内，因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付：

（1）按一档缴费的，在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按90%比例支付，在未实施基本药物制度的一级医院住院的按70%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。

（2）按二档缴费的，一级医院按90%比例支付，二级医院按72%支付，三级医院按60%支付。

咨询：我听别人说去医院住院病情没有好转医院就让出院了，请问医保对参保人的住院天数和费用有限制吗？

答复：患者的住院天数和住院费用，应由医疗机构根据患者的病情作出医学判断。医疗机构以“病人住院时间长”“住院15天必须出院”“住院费用超标”等理由要求病人出院的做法是不合理的，我市医保政策对住院天数和费用没有相关限制。

咨询：在哪些医疗机构发生的普通门诊医疗费可以结算？

答复：职工普通门诊统筹实行定点就医，参保人在全市公布的职工普通门诊定点医药机构就医发生的符合医保政策规定费用可以结算。参保人可以关注微信公众号“烟台市医疗保障局”点击“微官网”-“职工普通门诊定点”或登录烟台市医疗保障局官方网站点击“通知公告”查询全市职工普通门诊定点医药机构名单。在非普通门诊定点医药机构发生的医疗费用不予结算。

咨询：职工享受普通门诊待遇时是否需要与定点医疗机构签约？

答复：不需要。参保人首次就诊时由医保信息系统自动签约，当签约的定点医药机构无法满足诊疗需求时，可自主选择符合条件的普通门诊定点医药机构就诊，无须另行签约。

张孙小娱 衣宝萱