男子拉肚子看急诊，却心率异常，医生多问一句救他一命！

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腹泻背后可能暗藏“心脏疾病”危机

撰文：努尔巴哈尔

这是一个非常“巧合”的病例，患者本来是因为“拉肚子”就医，没有什么其他症状。体格检查时急诊医生发现患者怎么心率这么快？让他再去做个心电图检查，没想到在检查过程中患者病情突然恶化，竟是一种非常危险的心血管急症，差点猝死，好在及时发现，保住一条命。

病例简介

患者37岁男性，一家电子厂职员，既往无冠心病、高血压、糖尿病病史，以“腹泻1天”为主诉入急诊科门诊。因工作忙的原因想让急诊科医生开些止泻药。

分诊台护士监测的血压：120/80mmHg，心率：100次/分，体温：36.3℃，神志清，精神尚可，正常面容，按患者主诉分诊到内科门诊。

内科医师查体发现患者心率偏快，可闻及早搏，其余心肺查体未见异常，腹部查体发现肠鸣音亢进，腹部无压痛、反跳痛及腹肌紧张。内科医师建议立即完善心电图、急查血常规、肾功、离子、血凝、心肌三项等。

患者进入急诊抢救室内做心电图检查。没想到这时，患者突然感觉心悸、胸闷，大汗淋漓。急诊科医护人员让他迅速躺下，医生评估病情，护士立即进行心电监护，心电监测显示：室性心动过速，心率200次/分，呈异性心律（非常危险，很容易猝死）。

医生首先给予药物复律，给予维拉帕米10mg静推。但用药后心电监护仍提示室性心动过速，再这样持续下去，可能就会血流动力学不稳定，或者转为室颤。没过几分钟后，患者意识丧失、两目上视，紧接着四肢抽搐。

急诊科主任考虑为“阿-斯综合征”，立即给予电复律，双向120J同步电复律。患者电除颤后复律，神志转清，室速终于停止转窦律，心率80次/分。

半小时后患者实验室检查显示：血常规及凝血基本正常，钠离子134mmol/L，钾离子2.8mmol/L，氯离子95mmol/L，立即予静脉输液补充电解质及口服氯化钾口服液。

2小时后再次复查电解质：钠离子136mmol/L，钾离子3.9 mmol/L，该患者在急诊科留观4个小时后，被转入重症医学科密切监护。

遇到阿-斯综合征，这样从容应对

阿-斯综合征又称为心源性脑缺血综合征，是各种心血管疾病心率和心律的改变使心脏输出的突然减少，导致短暂突然的意识丧失，引起的急性脑缺血、脑缺氧性晕厥。

临床表现为突然发作性晕厥，轻者表现为眩晕，轻度意识丧失，重者意识完全丧失，可伴有抽搐及大小便失禁，面色苍白。抽搐发作时有心脏停搏或心动过速、心动过缓和血压下降等，心电图检查有异常改变 [1,2] 。

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病因

（1）快速性心律失常：比如室速、室扑、室颤、房扑、房颤等，因快速性心律失常而导致心源性晕厥发作，多见于器质性心脏病患者，比如少数也见于正常人；

（2）缓慢性心律失常：该型心律失常引起的心源性晕厥，可见于各种器质性心脏病，如急性心肌炎、急性心肌梗死、各型心肌病、先天性心脏病等；

（3）急性心脏排血受阻：心脏肌肉病变主要见于原发性肥厚型梗阻性心脏病，心脏瓣膜病变主要为瓣膜狭窄所致；

（4）先天性心脏病：法洛四联症、原发性肺动脉高压、艾森曼格综合征等。

本例患者可能是由腹泻导致低钾血症，从而引起了心律失常。

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诊断

据患者病史，通过发作中的心脏听诊、心电图检查可以明确诊断。

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鉴别诊断

阿-斯综合征的鉴别诊断应将可能引起晕厥的其他疾病，如血管迷走神经性晕厥、直立性低血压晕厥、颈动脉窦晕厥、脑血管病晕厥、代谢性疾病和血液成分改变所致的晕厥和精神神经疾病所致的晕厥进行鉴别。并与癫痫发作进行鉴别。

（1）癫痫发作：可在任何体位起病，突然发作前可有预感，但仅持续几秒钟。发作时常致外伤有抽搐、眼向上翻、尿失禁、咬唇和意识丧失。无意识的时间常持续几分钟，发作后有较长时间的昏睡状态。而晕厥起病缓慢而无预感、发作短暂、神志很快恢复，发作后无昏睡状态。

（2）癔症：出现于有癔症个性的患者，不伴血压、心率或皮肤颜色的变化，发作时无抽搐、咬唇和两眼上翻。

（3）低血糖症：发作前有饥饿感、心跳加快、紧张不安和其他交感神经刺激症状，继之意识丧失逐渐进展，未经处理可进入深度昏迷。急诊检查显示血糖低可肯定诊断。

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治疗

问题来了：对于心率缓慢者、心率快者、室上性或QRS波群宽大畸形分不清为室性或室上性者、室速者，分别可以如何治疗？

如果是由完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结综合征引起，又应如何治疗？

除了上述治疗外，还有针对病因治疗，明确心源性晕厥的病因后，应针对病因治疗，如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱以及改善心肌缺血等，该患者急性腹泻导致脱水、低钾血症，导致恶性心律失常，进一步发展到要命的阿-斯综合征。此外，应注意某些急需抢救的疾病，如脑出血、心肌梗死、心律失常和主动脉夹层。

近年来，心源性晕厥也不少见，我国每年发生心脏骤停总人数超过100万，但院外心脏骤停患者出院生存率仅为1.15%，此病例提醒广大临床医生，阿-斯综合征起病急，发作时间短，常规心电图检查记录时间短，难以发现异常，尤其是停搏患者。因此应尽早发现，进行心电监护，以免漏诊、误诊，及时发现致命的心律失常，避免延误治疗。

参考文献：

[1] adegoke DA,standstill PV.adegoke,et al.paroxysmal ventricular stardstill:a rare cardiac daniel adewale adegoke[J]. AM J CASE REP,2020,21:e924381.

[2] 吕传真，周良辅．实用神经病学［Ｍ］.４版.上海:上海科学技术出版社,2014:310.

责任编辑：梦琳

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