讲好医保数据通报这堂“公开课”

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医保定点医疗机构和奋战在一线岗位的医务人员，你们关心的医保数据现在收到了吗？

根据今年初国家医保局印发的《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》，各统筹地区应于2025年3月31日前至少公布1次数据，向统筹地区内所有定点医疗机构“亮家底”，数据内容包括医保基金收支情况、预算执行情况、DRG/DIP付费、结算清算进度等。此举有助于打破医保部门与定点医疗机构之间的信息壁垒，扭转彼此之间“管与被管”的思维定势，形成“心往一处想、劲往一处使”的改革合力。

既往，国家医保局年年发布医疗保障事业发展统计公报。这本国家“大账本”对于全国人民了解基本医保基金收支、使用情况，增强改革发展信心起到了重要作用。然而，由于我国基本医保仍处于二元分设、统筹层级以地市级为主的状态，省级、市级的“小账本”相对比较难查询，有的甚至处于长期未公开的状态。基本医保基金对保障参保人员看病就医权益和医疗机构生存发展起着至关重要的作用。统筹地区的医保“家底”不透明，既可能影响参保人员对待遇保障的稳定预期，也可能给医疗、医保、医药协同发展和治理造成“高门槛”，影响各方对改革方案的总体认识和判断，在需要“齐步走”的时候出现步调不一致的情况。

比如，深化医保支付方式改革，需要医务人员的积极配合和努力。当前，DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖。在改革落地过程中，医保经办机构、医务人员通过“磨合”实现“同向发力”是绕不开的过程，双方对分组、权重和费率等核心要素的确定也需经科学测算、相互理解达成共识。如果医务人员对基本医保基金的收支情况不了解、对预算执行情况存疑虑、对结余留用结果有担忧，对DRG/DIP的贯彻执行就难以精准找到“坐标系”，只能从本专业、所在科室和医疗机构的“信息孤岛”出发看待改革、推进改革，陷入“手拿计算器”核定看病成本的技术性偏差。同样，医疗机构提升科学合理使用医保基金的内驱力，需要了解本地区同级别、不同级别医疗机构的医保基金使用情况，从中找准短板和长项，有的放矢推进降本增效各项举措。

可见，深入推进“三医”协同发展和治理，涉及DRG/DIP付费、集采医用药械使用、医疗服务价格调整等诸多领域，需要每一位改革参与者在精研自身业务的同时，形成全局视野。实现这一目标，打通医保与医疗机构之间、区域医疗机构之间、医疗机构内部的信息共享通道，搭建起高效畅通的信息沟通桥梁，是关键一步。医保部门主动做好医保数据发布工作，通过“亮家底”、晒进展、比资源消耗和查数据异常，能够让医疗机构、医务人员及时掌握关键信息，更加明确改革方向，找准改革发力点，进而增进改革协同的效能，为人民群众提供高质量的医保、医疗服务。

及时回应医疗机构、医务人员诉求，发挥好数据赋能作用已成当务之急。国家医保局公开的信息显示，为进一步提升医保工作透明度，截至2024年11月中旬，12个省份已从省级层面出台数据工作组有关工作规则，19个省份的部分统筹地区出台有关工作规则。今年以来，湖南、重庆、福建等省份通过召开定向发布会等形式，向医疗机构公布了医保基金收支和结余、医保基金监管、医保支付方式等方面的关键数据，营造医保部门和医疗机构公开对话的积极氛围。

基本医保基金为参保人员共建共享，“家底”没什么不能晾晒，运行数据没有什么不能公开。随着国家医保局提出的工作截止日期临近，没有“亮家底”的地方应当按照要求抓紧推进这项工作，主动讲好这堂“公开课”，以公开促理解、以公开促治理、以公开促发展。

对这些被阳光晾晒的数据，有关各方也应深挖其效能，进一步拓展应用场景，如基于大数据优化医疗卫生资源布局、推进基本医保基金跨统筹地区调剂、助力商业健康险高质量发展等。唯有将数据转化为生产力，才能让医保基金从被动支付升级为主动健康投资，更好实现“患者减负、医院增效、基金安全”的多赢格局。

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文：健文

编辑：管仲瑶

校对：马杨

审核：秦明睿 徐秉楠

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