2024指南解读：急性心衰患者如何管理容量

前言

容量管理是急性心衰治疗的关键环节。急性心衰患者会因水钠潴留而表现出肺淤血、体循环淤血及外周水肿等症状。恰当的容量管理不仅可以缓解患者症状，还能减少并发症，降低住院死亡率。

指南回顾：急性心衰的容量管理

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，急性心衰的容量管理部分建议如下：

"肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。不合并明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每日摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml。保持每日出入量负平衡约500 ml，严重水肿者水负平衡为1000~2000 ml/d，甚至可达3000~5000 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3~5 d后，如肺循环和体循环淤血明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。"

虽然比较简短，这段内容描述了急性心衰容量管理的基本原则，包括限制液体摄入、维持合理的水负平衡以及后期管理注意事项。

容量负荷评估：容量管理的基础

准确评估患者的容量状态是制定合理容量管理策略的前提。临床上常用以下方法评估容量负荷：

1. 临床评估

临床评估是最基础、最常用的方法，主要通过以下指标进行评估：

• 症状和体征：患者的呼吸困难程度、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等症状，以及水肿、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝颈静脉回流征等体征

• 体重变化：短期内体重快速增加（如3天内增加2kg以上）往往提示液体潴留

• 每日出入量：准确记录患者每日的液体入量和出量，是评估容量平衡的重要依据

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• 生物标志物：BNP或NT-proBNP是反映容量负荷的敏感指标，其水平与心衰严重程度及预后密切相关

• 胸部影像学：肺淤血的X线表现包括肺纹理增粗、Kerley B线、肺纹理呈蝴蝶状分布等

• 超声心动图：可评估心腔大小、左室功能、瓣膜功能、右心功能等

• 肺部超声：B线（"彗星尾征"）增多提示肺间质水肿，是评估肺淤血的敏感指标

• 颈静脉压测定：颈静脉压升高提示右心压力升高和体循环淤血

• 有创血流动力学监测：在某些情况下，可考虑右心导管评估肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉压、心输出量等参数

根据指南建议，急性心衰患者每日液体摄入量应控制在1500 ml以内，且不超过2000 ml。对于严重低钠血症（<130 mmol/L）患者，水摄入量应进一步限制在<1000-1200 ml/d。

临床实践提示：

• 向患者及家属详细解释液体限制的必要性

• 建议患者使用小杯子饮水，细嚼慢咽

• 指导患者均衡分配全天液体摄入量

• 提醒记录所有液体摄入，包括药物、汤、果汁等

利尿剂是急性心衰容量管理的核心药物。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中推荐：

"有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，B）。首选静脉襻利尿剂，应及早应用。"

主要包括以下策略：

襻利尿剂

• 常用药物：呋塞米、托拉塞米、布美他尼等

• 给药方式：静脉推注或持续输注

• 剂量调整：根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每日减轻0.5~1.0 kg为宜

• 监测指标：尿量、体重变化、血压、肾功能、电解质等

对于利尿剂抵抗的患者，可考虑以下策略：

• 襻利尿剂联合噻嗪类利尿剂

• 加用醛固酮受体拮抗剂

• 加用V2受体拮抗剂（如托伐普坦）

研究表明，联合使用不同作用机制的利尿剂可提高利尿效果，降低电解质紊乱风险。DOSE试验结果显示，静脉持续输注和间断静脉推注呋塞米在中短期疗效相当，但对于重症患者或利尿剂抵抗患者，持续输注可能优于间断推注。

对于严重淤血且对常规利尿治疗反应不佳的患者，超滤治疗是一种有效的替代选择。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》推荐：

"高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗（Ⅱa，B）。"

超滤的优势包括：

• 可精确控制液体去除速率

• 不会导致电解质紊乱

• 可能降低神经内分泌激活

• 对于利尿剂抵抗的患者尤为有效

UNLOAD研究显示，与常规利尿治疗相比，超滤治疗可减少更多体液，降低90天再住院率。但CARRESS-HF研究结果则显示，在肾功能恶化的心衰患者中，超滤与阶梯式利尿治疗相比并无优势，且可能增加不良事件。因此，超滤治疗应个体化应用，尤其需要权衡其对肾功能的影响。

容量管理中的常见问题及处理策略 1. 利尿剂抵抗

利尿剂抵抗是指在使用足量利尿剂的情况下，利尿效果不佳，主要表现为尿量减少、水肿持续、症状无改善等。常见原因包括：

• 肾灌注不足

• 过度神经内分泌激活

• 肾小管适应性改变

• 药物相互作用（如NSAIDs）

• 低蛋白血症

处理策略：

• 纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒等

• 增加襻利尿剂剂量或更换另一种襻利尿剂

• 改变给药方式（如静脉推注联合持续静脉滴注）

• 联合使用不同机制的利尿剂

• 应用小剂量多巴胺或重组人利钠肽改善肾灌注

• 考虑超滤治疗

急性心衰患者在大剂量利尿过程中常出现电解质紊乱，尤其是低钾血症、低镁血症和低钠血症，可能导致严重不良后果。

低钾血症

低钾血症（血钾<3.5 mmol/L）可增加心律失常风险：

• 血钾3.0~4.0 mmol/L可给予口服补钾治疗

• 血钾<3.0 mmol/L应采取口服和静脉联合补钾，必要时经深静脉补钾

• 监测并纠正低镁血症，以促进钾的细胞内转运

低钠血症（血钠<135 mmol/L）在心衰患者中较常见，需区分缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症：

• 缺钠性低钠血症：补充钠盐

• 稀释性低钠血症：限制水摄入，考虑使用托伐普坦

• 严重低钠血症（<125 mmol/L）可考虑使用3%高渗盐水，但纠正速度不宜过快

急性心衰患者在容量管理过程中，约20-30%会出现肾功能恶化，主要表现为血肌酐升高。处理策略包括：

• 分析可能的原因（利尿剂不良反应、心衰恶化、容量不足、肾毒性药物等）

• 调整治疗策略（联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂）

• 优化心衰治疗，改善心输出量

• 避免肾毒性药物（如NSAIDs）

• 必要时考虑肾脏替代治疗

急性心衰的容量管理是一项复杂而关键的治疗策略，需要基于个体情况进行精细化管理。随着监测技术的进步和新型药物的研发，未来急性心衰的容量管理将更加精准、个体化，有望进一步改善患者预后。

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