职工医保中统筹支付、个人自付、个人自费的区别

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1. 统筹支付

定义：由医保统筹基金直接支付的费用，覆盖医保目录内的合规医疗费用。

特点：

资金来源：所有参保人缴纳的医保费用共同组成统筹基金。

适用范围：仅限医保目录内的药品、检查、治疗项目（如甲类药、基础诊疗项目）。

报销比例：根据政策规定按比例报销（如住院费用报销70%-90%）。

示例：
住院总费用10000元，其中8000元属于医保目录内费用。若统筹报销比例为80%，则统筹支付8000元 × 80% = 6400元。

2. 个人自付

定义：医保目录内费用中，需个人承担的部分，包括起付线以下、自付比例及封顶线以上费用。

分类：

起付线（门槛费）：需个人全额支付的部分（如三级医院住院起付线1200元）。

自付比例：统筹支付后剩余的费用（如住院报销80%，个人自付20%）。

封顶线以上：超过年度报销限额的部分需自付。

示例：
住院总费用10000元（目录内8000元）：

起付线1200元（个人自付）；

剩余6800元按80%报销（统筹支付5440元）；

个人自付1200元 + (6800元 × 20%) = 2560元。

3. 个人自费

定义：医保目录外的全部费用，完全由个人承担，不可通过医保报销。

常见项目：

丙类药品（如部分进口药、特效药）；

高端诊疗项目（如PET-CT检查、特需病房）；

自费耗材（如某些骨科植入材料）。

示例：
住院总费用10000元中，有2000元为目录外费用（如进口药），需个人全额自费。

三者关系图示

总医疗费用 = 统筹支付 + 个人自付 + 个人自费

（目录内） （目录内） （目录外）

注意事项

医保目录动态调整：每年国家医保目录更新，部分药品可能调入或调出，需关注最新政策。

补充保险作用：商业医疗险或惠民保可覆盖部分个人自付和自费费用。

异地就医差异：跨省就医报销比例可能降低，需提前备案。

建议：就医前主动告知医生优先使用医保目录内项目，减少自费支出；定期查询个人医保账户余额及报销记录，合理规划医疗费用。

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