伤寒论：柴胡证的方剂应用解释

▢作者/程永民
《伤寒论》第104条："伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之，以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 柴胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（一两，炙） 生姜（一两，切） 半夏（二十铢，本云五枚，洗） 大枣（四枚，擘） 芒消（二两） 右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸。分温再服，不解更作。"

病人受寒十多天病还没有解，进入半表半里了。胸胁满而呕，胸闷，肋骨按痛，肋胀满，恶心呕吐，这些都是半表半里证。日晡所发潮热，傍晚的时候，下午三点到五点，身体阵阵地发热，接着有点拉肚子，拉肚子是身体在排邪。身体发潮热是向体表来排病，微利是从里来排病。

此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，在《康平本伤寒论》里面， 医以丸药下之 ，这句话是用括号围起来的，可能是后人加的注释，这句前面的是仲景的原文。 潮热者实也。 人体下午傍晚的时候发潮热，一般是肠道有淤堵。 下午正好是肾经运行时间，借助肾经的运行能量走向了体表，身体会发潮热，平时因为淤堵牵制了津液，到体表的能量不足。 下午病情加重的，一般是肠道有淤堵，跟食积有关系。 晚上发病加重的，一般和瘀血有关。

有一段时间我下午 会 头晕，想了一下，肠道堵了，吃了大黄甘草丸，拉肚子后头就不晕了。 这个时候先用小柴胡汤，为什么？经过了十几天，身体一直在同病邪抗争，身体的津液不足了，病进入半表半里。半表半里证不适合用下法的，先用小柴胡汤疏通半表半里，让身体恢复正常运行，再清肠道里面的实和热，因为已经拉肚子了，堵得不厉害了，但是身体还有潮热的证，里有热可以用芒硝。

芒硝味咸性寒，可以清热，所以用小柴胡加芒硝。这个其实是先吃了两顿小柴胡汤，第三顿的时候加一点芒硝来清热。 这个就属于中间状态了。辨虚实，小柴胡汤证是虚证；大柴胡汤证是实证；小柴胡加芒硝证是虚实夹杂证，用芒硝来攻实。有三种情况，半表半里证虚的用小柴胡汤，实的用大柴胡汤，津液虚同时有淤堵用小柴胡汤加芒硝或大黄。 抓大局：津液虚有淤堵的半表半里证。

阴阳：阳。
表里：半，里。
虚实：虚实夹杂。
寒热：热。

用小柴胡是因为病了十几天了，津液不足，先用小柴胡汤让身体恢复运行，津液上来。但是津液恢复后，表基本上就解了。再加芒硝来去里面的实热，这个就是虚证和实证的一种中间状态了。小柴胡汤用参姜草枣建中，补能量；大柴胡汤去了人参和炙甘草，用枳实和大黄是攻的；但是这个条文是中间状态，要清里的实热，用小柴胡加芒硝。

后面还会学到柴胡加龙骨牡蛎汤，小柴胡加桂枝大黄，中间是有过渡的。虽然津液虚，但虚实夹杂，怎么办呢？虚实夹杂，虚实都有，一部分药给身体补能量，另一部分药去化淤堵，攻补兼施。学习的时候，先要把明显的证掌握了，小柴胡汤是治虚证的，大柴胡汤是治实的，但还要知道有中间状态的，变证有很多。 像半表半里证，心烦喜呕，胸满胁痛，但是尺脉沉取是弱的，是阴证，小柴胡汤加附子；同时嗓子痛，有鼻涕，鼻涕是黄的，痰也是黄的，小柴胡汤加生石膏。

如果热证很明显，要实行规避原则，把热性的生姜去掉，小柴胡去生姜加生石膏；如果有半表半里证同时津液虚，体表疼痛，腿抽筋，手发麻，胃寒，有上热，寒热夹杂，睡眠不好，柴胡桂枝干姜汤；如果小柴胡汤证的病人水饮比较重，舌胖大，有齿痕，饮不解渴，渴不欲饮，加茯苓白术。 这个证有很多变化，大柴胡汤证也同样的。大柴胡汤证还有肠痈，瘀血，性子急，脸上冒油，中午犯困，屁多屁臭，腿上肌肤甲错，嘴唇暗黑，性格暴躁，晚上失眠，用大柴胡加牡丹皮、桃仁，既去肠痈又去瘀血。

如果大柴胡汤证偏阴寒，有瘀血，手脚又发凉，脸色发黑，嘴唇暗，胃寒，大柴胡加干姜，再加热性的去瘀血药川芎、当归。这就是柴胡证用药的加减变化。 肠道里有淤堵，热不太重，用大黄疏通淤堵；如果已腹泻，潮热，不用大黄，用芒硝；但是如果拉肚子，大便非常臭，身体也发潮热，身体在排淤堵，用大黄芒硝帮身体排实热。阳明病，脉洪大有力，腹泻，便秘，大便臭，磨牙，大黄芒硝一起用。