上海
近日同济大学附属同济医院急诊内科成功救治一例虫螨腈等多种农药中毒患者。患者周某，41岁，因出现厌世情绪，遂服用“甲维虫螨腈(30ml)、溴氰菊酯（40ml）及啶虫脒（10%，200ml）”三种农药，后出现腹部不适伴恶心呕吐，家人呼叫120将其送至嘉定区某医院，路上周某已出现神志不清，当地医院予以洗胃、补液等对症支持治疗，患者病情危重，合并多脏器功能损伤，于当日22:00转至同济医院急诊抢救室。患者同时服用多种农药，服用量较大，其中虫螨腈致死率高。科室高度重视，立即予转入EICU，积极脏器功能支持的同时予连续性血液滤过（CVVH）加血液灌流治疗，同时联系外送毒物浓度检测。经连续三天血液净化治疗后，患者症状逐渐好转，但血液检测仍有较高浓度虫螨腈代谢产物--溴代比咯腈260μg/L，其毒性是虫螨腈的10倍。
虫螨腈中毒后会出现迟发的毒性反应，往往被最初有效的治疗效果所麻痹，治疗中必须考虑其潜伏期，一般为4～21 天。迟发毒性反应的机理目前尚不清楚，可能部分是因为虫螨腈的脂溶性使其容易被组织吸收，当血液中的毒物被血液灌流清除后，被组织吸收后的毒物再次缓慢释放入血，引发其迟发性毒性反应。
考虑到上述毒性特点，科室制定了严密的监测和观察计划，经7次血液灌流及对症支持治疗，住院观察22天，患者脏器功能完全恢复，无遗留后遗症，康复出院。
虫螨腈杀虫机制是在昆虫体内多功能氧化酶的作用下，抑制线粒体中二磷酸腺苷（ADP） 向三磷酸腺苷（ATP）转化，使细胞合成因缺少能量而停止生命功能。人体内ADP向ATP转化受阻，则体内ATP缺乏，导致高耗能的重要器官如心脏、骨骼肌和大脑等功能受损，出现相应的临床症状。此外，细胞能量的缺乏尚可导致大汗、呼吸急促。国外的病例报告显示，人类虫螨腈中毒的特征表现包括高热、横纹肌溶解及逐渐恶化直至死亡的神经症状，并且中毒后普遍致死，大多数患者在潜伏期7～20d后死亡，即使是经口服用很小剂量的商品化的虫螨腈也会致命。
虫螨腈可经消化道、皮肤、呼吸道和眼部吸收。其中，消化道是最常见的途径。目前尚无明确的毒代动力学（吸收、分布、代谢、排泄）数据报道。中毒早期：无明显特异性临床表现，一般仅表现为机体自我保护反应，如恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、局部异物刺激感等。中毒5-7天后：表现出严重的大汗、呼吸急促、高热、肌麻痹、横纹肌溶解、视力模糊、胰腺炎、眼球震颤，最终发展为心率减缓、血压下降、心脏骤停且复苏无效。
中毒后急救措施：1.终止毒物接触：接触虫螨腈后，应立即脱离毒源，脱去污染衣物，用清水彻底冲洗受污染部位（禁止剧烈擦洗）。2.胃肠道去污染：院前急救时可刺激咽喉催吐，入院后尽快洗胃、吸附、导泻。3.促进毒物排出：无特效解毒药，采取补液利尿、血液净化、对症支持治疗措施。
总结本例患者的成功救治经验，对于明确为虫螨腈中毒的患者，除按口服中毒常规处理外，需及时进行血液灌流治疗，动态监测血液毒物浓度，以指导血液灌流的次数。对治疗后病情初步缓解的患者切不可掉以轻心，仍需住院密切观察病情变化，直至超过潜伏期。同济医院急诊内科秉承“争分夺秒，生命至上”的服务理念，每年收治大量脓毒症、MODS、中毒、中暑、心肺脑复苏等患者，常规开展重症监测和治疗各项技术，构建“院前急救—院内急诊—危重症监护”一体化救治模式，极大提高了危重患者的抢救成功率。
图文｜急诊内科
编辑｜张鹰妮
责任编辑｜谢壮丽
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