科普｜慢性萎缩性胃炎伴肠化生距离胃癌到底有多远？

慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体萎缩为主要表现的慢性炎症反应，发生于各种因素引起的胃损伤之后，尤其是在幽门螺旋杆菌（Hp）感染的慢性胃炎中。慢性萎缩性胃炎于被世界卫生组织列为胃癌的癌前状态，在其基础上伴发的肠化生和（或）异型增生被认为是重要的癌前病变。慢性萎缩性胃炎的患病率在中国和日本明显高于世界其他国家，有研究表明在我们国家慢性萎缩性胃炎的检出率在普通人群中高达60%。正因为慢性萎缩性胃炎及其基础上伴发的肠化生或异型增生被认为是重要的癌前病变，因此许多确诊慢性萎缩性胃炎的患者都害怕自己将来发展成为胃癌，有些患者甚至为此感到焦虑由此而引发了许多其他不适的症状比如失眠、消瘦、严重的悲观情绪等等。那么慢性萎缩性胃炎及其伴发的肠化生到底会不会癌变？它距离胃癌到底有多远呢？

首先我们要明白慢性萎缩性胃炎的诊断标准，目前我们国家慢性萎缩性胃炎的诊断标准仍然是以病理作为金标准，内镜医师的肉眼诊断难免会存在误差，也就是说以我们做胃镜时的活检报告为准，只要活检病理发现有萎缩，那么就是萎缩性胃炎。目前我们国家导致慢性萎缩性胃炎的主要病因就是Hp的感染，其次吸烟和大量饮酒也是引发慢性萎缩性胃炎的原因。所以我们国家慢性萎缩性胃炎的胃镜检出率在普通人群中是较高的，而且我们国家慢性萎缩性胃炎的特点是胃粘膜发生萎缩的区域都是局灶性或者点状分布的，也就是多灶区的萎缩性胃炎。但是由于病人缺乏对疾病的认识，确诊慢性萎缩性胃炎的患者以为自己整个胃黏膜都萎缩了，其实发生萎缩的只是胃黏膜的一个区域并不是全部，而且有可能每次做胃镜活检的部位不同病理结果就会不同，也有可能内镜医生诊断为慢性萎缩性胃炎，但是病理报告上并没有显示萎缩。此外萎缩的发生与年龄密切相关，随着年龄的增长，萎缩的检出率也在增加，研究表明70至80岁人群萎缩检出率高达70%，可以说老年人发生不同程度的胃黏膜的萎缩是一种生理性的自然老化过程，对于这部分患病人群应该坦然面对。然而对于中青年出现的萎缩需要引起重视，因为就亚洲国家来说胃癌高发的国家一般中青年中萎缩性胃炎的比例高于其他国家，因此对于这部分人群需要查明病因并且积极干预和治疗。

临床上大部分的慢性萎缩性胃炎患者的最主要的焦虑就是害怕自己将来发展成胃癌。这种担忧确实存在，目前国际上认为慢性萎缩性胃炎有发生肠型胃癌的风险。大多数研究学者都认同这一演变过程即正常胃黏膜—慢性浅表性胃炎—慢性萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—胃癌。随着我们居民健康意识的提高，胃肠镜体检也越来越被普通民众所接受，再加上互联网技术普及使得人们对疾病知识的了解更加迫切，因此患者带着萎缩性胃炎伴有肠化生的报告来就诊时表现出的担心和焦虑是完全可以理解的。但是我们要正确看待这一现象，要知其然更要知其所以然。首先从慢性萎缩性胃炎到胃癌的演变过程很漫长，这其中有许多因素相互影响。大家应该认识到从慢性萎缩性胃炎到胃癌不是必然事件。近年来越来越多的研究表明肠化生与胃癌发生的关系并不是很密切。在美国的一项研究中对25912例胃镜病理报告中显示慢性萎缩性胃炎伴有肠化生的患者进行定期跟踪随访，最终发现大约每10000例患者中有12人发生了癌变，而这些癌变并非来自肠化生，而是来自重度异型增生。因此异型增生才是医生关注的重点，国内的一项研究表明慢性萎缩性胃炎、肠化生、轻度至中度异型增生和重度异型增生患者10年内平均患胃癌的风险分别为0.8%、1.8%、3.9%和32.7%。从研究可以看出慢性萎缩性胃炎以及肠化生发生胃癌的风险很低，大家并不应该为此感到恐惧和焦虑，换句话说当患者的病理报告里面出现萎缩伴肠化生时不要以为得了什么大病，而是应该理性看待，因为慢性萎缩性胃炎及其肠化生距离胃癌还很遥远，而且大多数的人群经过干预后根本不会发生胃癌。

那么既然慢性萎缩性胃炎及其肠化生并不可怕，那么是否意味着我们要对其置之不理呢？肯定不是。研究表明肠化生发生的面积越大，其发生异型增生的概率就会增高，因此对于慢性萎缩性胃炎及其肠化生我们依然要给予积极的干预和治疗。首先我们应该积极的寻找可能的病因，前面提到Hp感染是中国人发生慢性萎缩性胃炎和肠化生的主要原因，因此如果有Hp感染应该尽快根除，因为根除Hp可以显著改善胃黏膜的炎症反正，阻止和延缓胃黏膜萎缩及其肠化生的发生发展，甚至可以部分逆转已经发生的萎缩和肠化生。其次戒烟和控制酒精的摄入量也可以阻止慢性萎缩性胃炎向肠化生转变。但是如果患者病理报告中出现异型增生，那么要引起足够的重视，最主要的就是要定期进行胃镜的筛查甚至是精查，对于轻度异型增生在治疗后一年应该复查，中重度异型增生应该缩短至半年进行复查，对于明确位置的重度异型增生为防止癌变应该接受内镜下的切除治疗。

中医药治疗慢性萎缩性胃炎是具有特色和优势的。中医认为情志不畅、饮食不洁、外感暑湿寒热、劳倦内伤等伤及脾胃导致脾胃虚弱是慢性萎缩性胃炎的发病之本。脾胃虚弱导致脾胃失调， 气滞、食积、血瘀及毒邪互结进一步耗伤气血，最终导致毒损胃络、胃络瘀阻是其基本发病机制。中医药在整体观念和辨证施治理论的指导下，不仅可有效缓解慢性萎缩性胃炎的临床症状，而且在阻断慢性萎缩性胃炎进展、甚至部分逆转肠化生及异型增生的过程中起到了良好效果。

因此当我们全面了解慢性萎缩性胃炎及其肠化生的来龙去脉的时候，我们就会更加从容的更加理性科学的去面对这一疾病，从而选择适合的治疗方法，而不再是焦虑和恐惧。

作者：杨振华 上海中医药大学附属龙华医院消化内镜中心