静脉溶栓的三大突破：我们离“到院即溶栓”还有多远？

在我国卒中亚型中，缺血性卒中已超过80%。卒中及其所致的并发症危害巨大，不仅影响了人们的生命健康，也消耗了大量的医疗资源和经济资源。静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性卒中患者脑血流灌注的措施之一，当前，缺血性卒中的静脉溶栓技术已经十分成熟，4.5小时的标准溶栓时间窗也已经写进各国指南。在此基础上能否有更多突破？中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议2024（CSA&TISC 2024）上，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授就“缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗：更多的选择、更宽的时间窗、更快的速度 ”进行了精彩讲座，本文整理了部分要点内容，以飨读者。

更多的选择——百“花”齐放，静脉溶栓药物未来可期

近年来，缺血性卒中静脉溶栓药物的探索如火如荼，从第一代溶栓药物链激酶、到第二代溶栓药物阿替普酶、再到第三代溶栓药物替奈普酶、瑞替普酶等，经历了漫长的探索历程。

1995年，NINDS研究——组织型纤溶酶原激活物应用于急性缺血性卒中发表，拉开了阿替普酶静脉溶栓治疗的序幕。与NINDS研究同一时期，还出现了许多探索阿替普酶安全性与有效性的研究，包括1995年的ECASS I研究（重组型组织纤溶酶原激活物静脉溶栓应用于急性半球卒中的研究）、1998年的ECASS II研究（静脉用阿替普酶溶栓疗法应用于急性缺血性卒中的随机、双盲、安慰剂研究），乃至2008年的ECASS III研究（急性缺血性卒中发病后3至4.5小时阿替普酶溶栓治疗）等，众多循证医学证据的涌现为阿替普酶的金标准地位奠定了重要基础。

继阿替普酶之后，国际上开始探索替奈普酶、瑞替普酶、尿激酶原等其他溶栓药物应用于缺血性卒中静脉溶栓的临床效果，也陆续发表了系列的循证医学研究成果。越来越多的静脉溶栓药物的出现，为临床医生提供了更多、更丰富的治疗选择。

更宽的时间窗——孜孜求索，不断扩大的时间窗给患者更多治愈机会

1995年NINDS研究奠定了阿替普酶3小时静脉溶栓标准，自此，静脉溶栓的时间窗不断被刷新，2008年ECASS III研究成功将静脉溶栓的标准时间窗扩展至4.5小时（270分钟），至今，国内外指南关于静脉溶栓的时间窗推荐依然为4.5小时。然而，国内外研究学者们并没有停下探索的步伐，一直致力于将静脉溶栓的时间窗扩展至更宽的时间范围。

缺血半暗带的影像是扩大时间窗的基础，有澳大利亚学者利用标准的半暗带模型，将阿替普酶静脉溶栓的时间窗扩展至9小时，成为国际上将静脉溶栓时间窗后推的第一人，标志着静脉溶栓史上一次巨大的进步。之后，有学者试图将替奈普酶的时间窗扩展至24小时，但以失败告终，中国学者汲取经验，在此基础上启动了TRACE III研究，该研究成为全球第一个扩大时间窗取得阳性结果的试验。此外，有关超时间窗下使用替奈普酶改善基底动脉闭塞的神经功能研究——TRACE V研究已启动，期待着这项研究能够顺利完成，带给我们更多惊喜。

更快的速度——时间就是大脑，分秒必争，抢占救治先机

急性缺血性卒中的救治始终贯彻“时间就是大脑”的理念。脑卒中发生后，越早发现、越早治疗，愈后效果越好。当前，卒中治疗的延误主要体现在院前延误和院内延误。

近年来不断探索了各种改善院前延误的手段，如移动卒中单元（MSU）、直升飞机转运等。其中，国际上已完成了移动卒中单元两项重要的临床试验：B-PRUOD研究和BEST-MSU研究，均证实MSU可有效减少院前延误，且对患者有效。

此外，国际上也在不断尝试改善院内延误的方法，基于低场强MRI的急诊卒中单元（ESU）应运而生，ESU是全球独创的急性卒中救治一体化单元，将传统急性卒中组织化管理高度集中至一个空间，加入创新解决方案，形成四大工作模块，将患者到院至再灌注治疗时间压缩至20分钟之内，辅助医护、患者及家属获得优质诊治医疗体验。

小 结

回眸过去，我们看到了国内外研究学者们在静脉溶栓之路上探索、前进的步伐，一个一个临床研究的开启和结束，为缺血性卒中静脉溶栓治疗带来了更多的药物选择、更宽的时间窗和更快的速度。怀揣着过去满满的收获，让我们一同期待未来脑卒中领域的新气象和新惊喜！

来源：王拥军.缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗：更多的选择、更宽的时间窗、更快的速度.中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议2024.

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