臀部新发大疱就诊，入院两天后死亡，原因竟是一支小小屁股针

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早期清创很关键！

撰文丨蓝鲸晓虎

坏死性皮肤软组织感染（Necrotizing Soft Tissue Infection，NSTIs）是一种罕见且严重的感染，由单一或混合厌氧和需氧菌引起，其特点为真皮、皮下组织、脂肪、浅筋膜、深筋膜或肌肉的快速且广泛坏死，并伴有高死亡率。

NSTIs多见于免疫抑制患者，常见诱因为虫咬、慢性伤口、外伤；此外，注射或手术伤口等医源性因素也值得关注。下面让我们跟着一则病例来了解这个疾病吧～

病例简介

‌患者女，60岁，确诊类风湿关节炎10年，近1月来服用双氯芬酸钠75mg，每日2次和甲基泼尼松龙16mg，每日1次，因左臀部新发一处大疱皮损就诊。亲属代诉患者8天前因上呼吸道感染于诊所接受臀部肌注头孢曲松钠。注射24 h后注射部位开始出现剧烈疼痛（疼痛程度似与查体皮损程度不成比例），3天后该处出现一大疱，并迅速增大至8×10cm。患者2天前起持续嗜睡和意识障碍。

入院时，患者一般情况差；采取被动仰卧位，嗜睡，神志不清。

■生命体征：体温37.2°C，血压80/60 mmHg，心率110次/分，血氧饱和度86%～96%（氧流量4L/min）。

■体格检查：患者气促，伴有皮下气肿、大疱、瘀斑、水疱、气性坏疽，双侧颈部、左侧胸壁、左侧腹壁向大腿根部延伸的皮肤脱落。

动脉血气：pH 7.32，PaCO2 41.1mmHg，PaCO249.1mmHg；血常规：白细胞16.15×109/L，中性粒细胞14.99×109/L；总蛋白46g/L；白蛋白17g/L；C-反应蛋白0.5g/L‌。

CT扫描证实左侧颈侧部皮下气肿（图1a），左侧胸腹部皮下软组织内液体积聚，可见气液平面（图1b），左大腿根部皮下气肿（图2b），进一步检查发现纵隔气肿、腹腔游离气体（图2a）、左股静脉血栓以及右肺动脉血栓栓塞。请感染科会诊，采取以下抗生素治疗方案：替考拉宁1200mg，qd；甲硝唑500mg，qid；亚胺培南/西司他丁500mg，qid；卡泊芬净70mg，qd。

图1. 腹部CT扫描检测到腹腔内游离气体[1]

图2.腹部CT扫描显示左下肢近端皮下气肿[1]

患者立即接受彻底清创和坏死组织切除术，当日行高压氧舱治疗。

细菌培养及鉴定结果为奇异变形杆菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌、大肠埃希菌。左髋部切除组织病理学检查显示液化性坏死，伴广泛粒细胞浸润，类似脓肿病变。

24h后，患者再次接受清创术以进一步清除坏死组织。然而，临床状况迅速恶化，出现多器官衰竭，入院2天后死亡。

警惕注射引起的严重皮肤软组织感染

坏死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis, NF）是一种罕见的暴发性坏死性皮肤软组织感染，累及皮下脂肪和筋膜。NF可发生于身体的任何部位，最常见于四肢、会阴和躯干[2]。如果不能早期识别可能导致死亡。早期诊断、使用抗生素和清创术至关重要。风险因素包括免疫抑制、糖尿病、营养不良、肥胖、创伤、动静脉溃疡和手术切口/注射部位感染等[3]。

NF可由需氧菌、厌氧菌或混合菌感染所致，A组β-溶血性链球菌和葡萄球菌分离率占比>80%，也可分离出大肠埃希菌、假单胞菌属、厌氧菌、创伤性弧菌等[3]。有研究显示，与其他原因所致的NSTIs相比，注射或局部渗透治疗（透明质酸、富血小板血浆或基于脂肪组织的细胞疗法）引起的坏死性软组织感染患者生存率显著降低（p<0.001），而截肢率（p=0.013）显著增加（图3）[4]。

图3. 21例接受注射或局部渗透治疗后发生坏死性软组织感染（黑）与134例其他原因所致感染患者的生存曲线（灰）对比

临床表现与诊断方法

NF的临床症状主要由感染及继发的进行性缺血所致。典型早期表现为水肿、红斑、皮温升高和触痛；如果治疗不充分，感染会迅速进展。皮下组织坏死可能导致坏疽迅速发展，可能会出现充满坏死性液体的水疱、有捻发音和波动感。坏死皮肤由于神经受累，会出现局部感觉减退。严重感染者可迅速发展为感染性休克、败血症、多器官功能衰竭，导致死亡。

由于皮肤表现的特异性较低，有学者提出基于实验室检查结果的风险系数评分（laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis, LRINEC），作为区分NF与其他软组织感染的工具。最新版的LRINEC评分方法如下表所示：

表1. 修订后的LRINEC评分[5]

评分结果：≥8分，可判断为NF，6～7分，暂定为NF；≤5分，不考虑NF

此外，手指试验是常用的辅助诊断方法，用于在术前和手术期间检查坏死的筋膜层。先将病变位置局部麻醉，并在深筋膜上做2cm切口，手指伸入探查。如果无出血、存在有异味的分泌物、肌肉收缩性差以及手指可轻易钝性分离皮下组织和筋膜层，则高度怀疑NF[6]。

NSAIDs是否会加重NF尚存争议

NSAIDs会损害体外粒细胞介导的功能，包括趋化作用、吞噬作用和杀菌活性。关于NSAIDs的使用与NF进展之间的联系，已提出不同假设[3]：

• 在内毒素存在的情况下，NSAIDs会破坏TNF和其他细胞因子产生过程中的正常反馈回路，导致肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和其他细胞因子的产生增加，进一步加剧炎症反应。

• NSAIDs通过阻断脂氧合酶途径，抑制中性粒细胞粒细胞的趋化性和吞噬作用。它们还能减少白细胞产生的白三烯，从而阻止其促炎作用。

• NSAIDs通过抑制前列腺素合成来减轻发热和疼痛，从而掩盖严重感染初期的症状[7]。

有学者回顾了9例接受NSAIDs期间发生NF的患者，其中6例患者白细胞计数正常，其余3例白细胞计数16.15×109/L~25×109/L；多数患者白细胞计数正常可能与使用激素或NSAIDs干扰免疫系统的正常功能有关[1]。

然而，真实世界数据暂不支持上述假说：一项针对因原发性水痘并发坏死性软组织感染而住院儿童的前瞻性多中心队列研究[8]显示，没有数据支持NSAIDs会增加坏死性链球菌感染风险。

治疗原则：广泛清创+积极抗感染

早期手术清创、广泛切除病变组织直至恢复正常血管组织是NF的首选初始治疗方法，其目的是通过彻底清除所有感染和坏死组织，阻止感染进一步经筋膜和血流扩散，降低机体微生物负荷，有利于改善预后。清创术中留取细菌培养标本。随后每日重复系统性清创诊查，以确保感染灶的充分控制。

由于受累区域的间质组织有相当大的水分和电解质丢失，容量复苏是基本的治疗措施。

经验性抗生素的使用不足与住院死亡率增加相关。应选择对葡萄球菌、链球菌、梭菌属及混合需氧、厌氧菌具有敏感性的广谱抗生素，如β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦） 或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）[9]。

高压氧治疗对厌氧菌有杀灭作用，已被证明能改善组织灌注、促进血管生成、抑制毒素的产生并可增强抗菌药物的效力。在通过手术清创处理所有坏死组织进行早期外科管理后，可采用高压氧作为促进伤口愈合的辅助治疗方法。

小结

及时治疗对降低NF死亡率至关重要。本例患者在口服激素和双氯芬酸后出现免疫抑制，可能是临床症状延迟出现的原因。与通过其他途径感染的患者相比，因肌肉注射而引发皮肤及软组织感染的患者临床结局更差。对于免疫抑制患者或正在接受皮质类固醇或非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗的患者而言，正确的注射技术是预防皮肤软组织感染的关键。最后，注射部位突然出现剧烈疼痛可能是皮肤软组织感染的早期征兆，应重点关注。

参考文献：

[1] Abbate A, Almasio PL, Mongitore M, Di Vita G, Patti R. Necrotizing Soft Tissue Fasciitis after Intramuscular Injection. Case Rep Surg. 2018;2018:3945497.

[2] Saz EU, Anik A, Tanriverdi HI, Anik A, Ergün O. Pseudomonas necrotizing fasciitis following an intramuscular injection in an immunocompetent child. Pediatr Int. 2010;52(2):e114-e116.

[3] Verfaillie G, Knape S, Corne L. A case of fatal necrotizing fasciitis after intramuscular administration of diclofenac. Eur J Emerg Med. 2002;9(3):270-273

[4] Saliba WR, Goldstein LH, Raz R, Mader R, Colodner R, Elias MS. Subacute necrotizing fasciitis caused by gas-producing Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22(10):612-614.

[5] Friederichs J, Torka S, Militz M, Bühren V, Hungerer S. Necrotizing soft tissue infections after injection therapy: Higher mortality and worse outcome compared to other entry mechanisms. J Infect. 2015;71(3):312-316.

[6] 罗佳,王静蓉,龚昆梅,等. 坏死性软组织感染的诊断与治疗研究进展[J]. 中华医院感染学杂志,2020,30(1):156-160.

[7] 于浩,张铭,陈铭锐. 坏死性筋膜炎研究进展[J]. 创伤与急危重病医学,2023,11(1):66-70.

[8]Frick S, Cerny A. Necrotizing fasciitis due to Streptococcus pneumoniae after intramuscular injection of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: report of 2 cases and review. Clin Infect Dis. 2001;33(5):740-744.

[9] Lesko SM, O'Brien KL, Schwartz B, Vezina R, Mitchell AA. Invasive group A streptococcal infection and nonsteroidal anti-inflammatory drug use among children with primary varicella. Pediatrics. 2001;107(5):1108-1115.

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