合理用药|抗菌药物在各组织中的浓度

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抗菌药物纷繁复杂，如何选择需要多方面考虑。有效抗感染治疗，除了关注药物敏感性，我们也需了解各药物在感染部位的浓度，必须达到有效的抗菌浓度才能达到作用。大部分药物在血液供应丰富的组织（肝、肾、肺）中浓度较高，在血液供应较少的组织（前列腺、骨组织），及存在血-脑屏障的脑脊液中浓度较低。特别是对于药物分布较少的组织器官感染，应注意选用在这些部位能达到有效浓度的抗菌药物。

一、脑脊液

抗菌药物在脑脊液中分布不仅取决于药物的相对分子质量、电荷、亲脂性、血浆蛋白结合率、血-脑屏障等，也与宿主自身因素有关。常见抗菌药物脑脊液/血药物浓度见表 1。

表1 常用抗菌药物的脑脊液/血药浓度

建议：

（1）第三四代头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、利福平及异烟肼等药物脑脊液中浓度较高，可根据致病原的敏感性选择上述药物；

（2）细菌性脑膜炎时,可通过增加剂量提高浓度依赖性药物的疗效,应用时间依赖性药物在给予充分剂量的基础上,可适当延长滴注时间，以提高疗效；

（3）当中枢感染全身给药治疗效果不佳时，可考虑同时鞘内给药。

二、腹腔感染

细菌性腹腔感染细菌性腹腔感染是指各种细菌引起的腹腔内感染，包括原发性与继发性腹膜炎、腹腔内脓肿、腹膜透析相关腹膜炎等浆膜腔感染，阑尾炎、胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿、肝脓肿、脾脓肿及胃肠道、肾脏等腹腔器官感染等。

青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、喹诺酮类、碳青霉烯类、甲硝唑及万古霉素在腹水中浓度高（见表2）。

表2 抗菌药物在腹腔组织中的浓度

引起腹腔感染的病原菌多源于肠道，部分源自血行感染。腹腔感染通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。因此除常见的需氧菌外，原则上所有治疗方案都应该覆盖腹腔感染的常见厌氧菌。腹腔感染经验性抗感染治疗药物推荐见下表3。

表3 腹腔感染经验性抗感染治疗的推荐药物

建议：

（1）青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、莫西沙星、环丙沙星、碳青霉烯类、甲硝唑及万古霉素腹水中浓度高，适合应用于腹腔感染；

（2）应用上述药物中的时间依赖性药物可通过增加给药频次，提高%T>MIC而提高疗效；对于浓度依赖性药物可增加单次给药剂量或日总剂量不变，减少给药次数，提高 Cmax/MIC 和 AUC0-24/MIC，提高临床疗效。

三、泌尿系统感染

细菌性下尿路感染应选择尿液中有效浓度高的敏感抗菌药物；细菌性上尿路感染时,因可能伴有血流感染，需同时保证在尿液和血液中均有较高的浓度。尿路感染常用抗菌药物以原型从尿中的排泄率见表4。

表4 尿路感染常用抗菌药物以原型从尿中的排泄率

建议：

（1）细菌性泌尿系统感染应选择尿液和血液中浓度高的抗菌药物，包括主要经尿排泄的药物，如某些喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、β-内酰胺类及磷霉素等；

（2）上尿路感染合并脓毒症时要兼顾尿与血中的药物浓度，浓度依赖性抗菌药物应增加剂量，时间依赖性药物可延长滴注时间，必要时应用负荷剂量并进行TDM和个体化给药。

四、骨组织

骨本身结构的特殊性导致大部分药物无法穿透，因此发生感染时既要考虑体外致病菌的敏感性，更要考虑药物在骨组织中的浓度。常用药物的骨组织浓度见表 5。

表5 常用抗菌药物的骨组织浓度

建议：

骨关节感染应选择在骨和关节组织中浓度较高的药物，如林可霉素、克林霉素、磷霉素、喹诺酮类及万古霉素等。大剂量青霉素类和头孢菌素类在血液和骨关节感染也可达到一定浓度。

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参考文献：

中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物代谢动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志