房颤消融，并非总是越早越好！欧洲心脏杂志文章

目前的证据表明，导管消融作为阵发性房颤的一线治疗效果明确，在阵发性房颤和持续性房颤患者的节律控制以及延缓阵发性房颤向持续性房颤进展方面的效果均优于抗心律失常药物。因此，人们普遍认为，房颤消融应遵循“越早越好”的原则。

然而，近期《欧洲心脏杂志》发表的一篇文章指出，房颤的自然病程是高度可变、非线性的，因此，初次发作后早期导管消融并非为所有房颤患者的最佳治疗策略。

文章强调，有足够的证据表明，对于症状一直比较轻微且控制良好、发作不频繁的非进展性房颤（即房颤负荷没有进行性增加并最终导致持续性房颤）患者，保守治疗是合理的。在保守治疗阶段，应持续关注危险因素改变、房颤发作频率和持续时间的变化以及患者的意愿。如果房颤确实已开始进展，早期消融并密切观察危险因素可获得最佳结局（图1）。

图1 不同临床情况下的房颤管理策略

注：*：需要观察等待和积极管理危险因素。**：经讨论后自然病程不确定，包括可能会多年持续房颤低负荷。‡：症状和房颤负荷与随机试验相当。‡‡：经详细讨论后有证据支持消融术可更成功地改善症状。†：经详细讨论后缺乏支持这种方法更具优势的证据。EO：专家意见（非随机研究证据）。

来源：中国循环杂志

阵发性房颤进展不可避免吗？

近期Meta分析显示，不同研究中阵发性房颤进展至非阵发性房颤的发生率差异很大，从每年0.8%~35.6%不等，大多数研究集中在7%~8%左右，几乎3/4的异质性可以用年龄、高血压和随访时间（随访时间越长，进展率越低）等变量来解释。随访时间的影响表明，房颤不是呈线性进展的，也取决于患者何时被纳入研究，在病程后期因症状加重（并从那时开始随访）而转诊的患者很可能进展率较高。一些研究证实，房颤进展与主要不良心血管事件有关。

但是，有研究表明，大多数阵发性房颤患者在未来2~3年内不会出现进展，有些因素可预测进展风险较高的患者，包括年龄、共病、生活方式危险因素和一系列生物标志物。例如，HATCH评分（高血压、年龄>75岁、短暂性脑缺血发作/卒中、慢阻肺和心衰）是房颤进展的一个中等预测指标，评分较高的患者需要调节危险因素、加强随访以及在房颤进展时进行早期干预。

首次诊断房颤后，有必要早期消融吗？

证据表明，在房颤可能进展的情况下，等待消融的时间越长，消融成功的可能性就越小。然而，在近年来的研究中，诊断房颤至消融的时间（DAT）对消融结局的影响并不一致。

文章指出，尽管DAT存在局限性且各相关研究得出的结论存在显著差异，但相关研究表明，对于高负荷、持续进展的房颤患者，延迟消融有不良影响。在回顾性和数据库研究中，尽管DAT可能不能准确反映房颤首次发作的时间，但随着房颤负荷和症状加重，它可能可以确定房颤开始进展的时间。此时必须进行干预，以缓解症状、防止心房重构加重并尽可能维持窦性心律。

研究表明，诊断房颤的第一年后，房颤消融效果显著下降，提示在此期间房颤驱动的心房重构进展迅速，而且一年的时间可能足够使心房彻底重构且不可逆。这对于高负荷的阵发性房颤和持续性房颤可能是合理的，但不频繁且相对短暂的房颤发作似乎不可能会在数周或数月内导致心房重构进展。

危险因素管理：防止房颤进展的支柱策略

有研究显示，在没有常规进行危险因素管理的时代，即使房颤患者消融成功，心房电重构也可以推进仍会进展，说明有房颤自身以外的因素可促进心房重构，例如肥胖、睡眠呼吸暂停、运动不足、吸烟、酗酒、高血压等。

而减轻体重、治疗睡眠呼吸暂停、戒酒、规律身体活动、戒烟、治疗高血压等干预措施可以改变房颤进展的自然病程，说明心房重构是可逆的，在防止房颤进展的过程中，危险因素管理是一个支柱策略（a central pillar），与节律控制地位相当。

房颤进展的消融时机

文章提出了一种可替代“DAT”的方法来评估房颤消融时机（图2）。作者认为，房颤负荷开始进展的拐点似乎是更合适的消融时间点。房颤进展可广义定义为房颤发作频率和（或）持续时间增加且开始损害患者生活质量的时间点。近期数据表明，这可能出现在房颤负荷为0.1%或发作持续时间>1小时的时候。然而，不同患者可能有所不同，需要个体化和共同决策。作者认为，在很大程度上，DAT确实可最好地反映这个拐点，此时很大一部分患者很有可能已经获得了诊断性的心电图。

但在这个拐点出现之前，要积极管理危险因素（防止心房进行性重构）、必要时应用抗心律失常药物、持续随访，以确保患者不会悄无声息地进展到持续性房颤。在这个阶段，抗心律失常药物的作用通常是“口袋里备着的一颗药丸（a pill in the pocket）”。当患者的房颤负荷或症状严重程度需要将抗心律失常药物作为预防措施时，建议首选消融。

图2 房颤进展的消融时机（不同的房颤进展进程示意图）

注：上图：房颤多年无任何进展，由于房颤负荷低，房颤驱动心房重构的可能性很小；中图：早期进展为高负荷房颤，需要早期消融干预，否则可能导致心房重构进展；下图：较长时间没有房颤负荷或症状未进展，且在此期间可能没有房颤驱动的进行性心房重构，直至达到一个“进展时间点”，此后房颤症状和负荷进展得相当迅速，需要进行消融干预。在上述三种情况下，危险因素也可能驱动心房重构，全病程管理危险因素很重要。

作者指出，对于接受保守管理的房颤患者，智能手表或相关设备可能是密切随访房颤负荷、确保早期发现不断增加的房颤负荷的一种理想方法。在可穿戴设备时代，随着智能手表等技术的广泛普及，可能会更早在房颤的自然病程中获得首次诊断，但不应该将这个时间视为心房进行性重构的起点。对于许多患者来说，多年内房颤仍然会不频繁发作，持续时间短，且无明显的心房重构进展。

来源：Atrial fibrillation ablation timing: where is the sweet spot?. Eur Heart J, 03 January 2025

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