病例讨论｜一例巨大纵隔占位切除术的麻醉管理

病例摘要

患者，男性，65岁，身高153cm，体重45kg

主诉：吞咽不适1月余，伴气喘、胸痛半月

现病史：患者自诉1月余前渐感吞咽不适，饮食伴有反流，半月前开始出现前胸部疼痛及气喘，伴有间断咳嗽，无心慌、心悸，无恶心、呕吐、无腹痛、腹胀等其他不适。病程中于当地医院进行对症治疗（用药不详），效果不佳，遂于2024年5月11日来我院行双肺CT平扫提示“中后纵隔至右侧胸腔巨大占位，考虑新生物，建议进一步检查排除其他，右侧胸腔少量积液，双肺少许小片状模糊影，炎症？磨玻璃样病变？”为进一步诊治，门诊以“纵隔肿物”收入胸心外科。起病以来，患者精神欠佳、饮食差、睡眠欠佳、大小便正常，体力体重下降。

既往史：否认慢性疾病史及过敏史；曾行声带息肉手术；长期烟酒史。

辅助检查

实验室检查：血常规：血小板计数：432×109/L，中性粒细胞百分比：80.6%；凝血功能：活化部分凝血活酶时间：48.7秒，纤维蛋白原含量：8.3g/L

肺功能：受试者配合欠佳，轻度阻塞性肺通气功能障碍

心脏彩超：未见明显异常，射血分数（EF）64%

颈部血管彩超：双侧颈动脉内-中膜不均增厚

颅脑MR：脑内少许腔隙性梗死，脑萎缩

胃镜：1.食管狭窄，结合影像学考虑外压所致；2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂

胸腹部CT：1.中后纵隔至右侧胸腔巨大占位；2.右肺中下叶支气管闭塞，肺组织不张；3.纵隔淋巴结增多、增大；4.右侧胸腔少量积液；5.双肺少许片状模糊影，炎症？磨玻璃样病变？6.左侧肾上腺结节状增生或小腺瘤；7.肝胆脾及胰腺CT平扫未见明显异常密度灶

胸部CT平扫：中后纵隔至右侧胸腔巨大占位，径约8.9×11.8×15.5cm，内部密度不均，挤压左侧支气管；右肺中下叶支气管闭塞，肺组织不张（图1）

图1 术前胸部CT平扫

（由何雅妮医生拍摄提供）

气管镜检查：总气管：气管下段明显外压性狭窄；隆突：明显增宽；左支气管：明显外压性狭窄，外径5.2mm气管镜可进入，上下叶管腔通畅；右支气管：粘膜充血肿胀，主支气管外压狭窄，右中间支气管管腔几近闭塞，支气管镜不能挤入，叶支气管通畅（图2）

图2 术前支气管镜检查图像

（由何雅妮医生拍摄提供）

术前诊断：1.纵隔恶性肿瘤（肉瘤）；2.急性呼吸衰竭，大气道狭窄；3.阻塞性肺炎；4.恶病质；5.腔隙性脑梗死，脑萎缩；6.慢性非萎缩性胃炎；7.慢性咽喉炎

拟择期全麻下行纵隔肿瘤切除术（侧卧位开胸）

入院治疗经过

5月12日

预入院检验结果大致正常，因胸部CT提示“纵隔巨大占位”，收治胸心外科。

5月13至20日

完善相关检查，支气管镜送检肺泡灌洗液+CT引导下经皮穿刺活检送检后纵隔病灶，病理意见为“病灶较大，考虑恶性，但具体类型不明确，分期偏晚”，经多学科会诊后转呼吸科。

5月21日

全麻下气管镜下活检（右中间支气管+后纵隔病灶），病理意见为“纵隔病变高侵袭性恶性肿瘤，肉瘤可能性大”。

5月28日

上午患者突发呼吸窘迫，无创呼吸机辅助通气，脉搏血氧饱和度（SpO2）维持欠佳，波动于80%~90%，多学科会诊并结合家属意见决定手术，下午行急诊开胸手术。术前急诊血常规提示：白细胞计数：21.3×109/L，血小板计数：587×109/L，中性粒细胞百分比93.5%，中性粒细胞计数：19.92×109/L；“心梗三项”结果正常；肝功生化：α-羟丁酸脱氢酶：767IU/L，乳酸脱氢酶：908IU/L，C反应蛋白：48.36mg/L；凝血功能：纤维蛋白原：7.53g/L，D-二聚体：1.07μg/ml

深入思考

夏中元教授：第一，该患者处于何体位时呼吸窘迫症状可以缓解，这是麻醉科医师必须在术前了解的内容；第二，此类患者全麻下行气管镜下活检的麻醉风险较大，需要谨慎对待，其风险甚至超过手术内的全麻操作。

陈春教授：一般短时间的气管镜使用苯磺酸瑞马唑仑和瑞芬太尼镇静镇痛，不需要使用肌松剂；如果时间较长或比较复杂的的治疗使用肌松剂置入喉罩进行呼吸管理。

术前评估

生命体征：呼吸频率（RR）：38次/分，脉搏（P）：103次/分，血压（BP）：183/126mmHg，SpO2：74%（无创呼吸机辅助通气），体温：36.6℃

查体：患者带着呼吸机平车推入室，端坐位，神志模糊，表情痛苦，呼吸急促，颈软，双侧瞳孔等大等圆，双下肢无水肿

综合评估美国麻醉医师协会（ASA）分级为V级，术前动脉血气分析结果见表。

表 动脉血气分析结果

手术麻醉经过

15:50

基础有创血压（IBP）为178/100mmHg，P 180次/分，SpO2 80%~90%，立即给予面罩辅助通气。

16:00

开通两路粗大的外周静脉通路，麻醉诱导药物选择丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵，待药物充分起效后可视喉镜引导下置入32Fr左侧双腔支气管导管。插管后IBP为140/80mmHg，P 120次/分，SpO2 100%，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）为70~80mmHg，气道峰压为30cmH2O。

16:05

体位摆放到左侧卧位，SpO2逐渐下降，最低为80%，PETCO2上升至80~100mmHg，气道峰压升高到40~45cmH2O。

17:00

术间麻醉科医师间断吸痰、手控、双肺通气，17:00左右开始切除纵隔占位，出血量明显增加，输注血制品，去甲肾上腺素泵注维持血压。

17:06

依据动脉血气分析结果（表），间断给予25%硫酸镁2g、10%葡萄糖酸钙2g、地塞米松10mg、胰岛素6U、20%甘露醇125ml、5%碳酸氢钠50ml等进行对症治疗。

17:19

占位纵隔切除后，左主支气管通气明显改善，气道压力下降，氧合上升，调整呼吸参数，开始缓慢下调PETCO2。

17:57

患者的生命体征趋于平稳，复查动脉血气分析（表），Hb下降明显（具体数值无法显示），外科止血，台下快速加温输血输液。

19:45

术毕复查动脉血气分析（Hb 96g/L），带管转入胸外科无陪病房。麻醉时长共计225分钟，手术时长共计215分钟，共输注晶体液1,375ml，胶体液500ml，去白红细胞10U，血浆800ml，冷沉淀10U，失血共计2,500ml，尿量500ml。

深入思考

田婕教授：虽然本例患者的围术期麻醉管理有惊无险，但该类患者应该在术前制定气道管理的紧急预案，例如体外循环机或体外膜肺氧合（ECMO），必要时装机备用。

夏中元教授：该病例属于“气道急诊”病例，对于麻醉科医师而言，气道管理的挑战巨大，同意田婕教授的建议：第一，了解患者的安全体位；第二，ECMO装机备用；第三，全麻诱导轻易不使用肌松剂；第四，外科团队待命，随时做好紧急开胸的准备。

术后转归

5月29日

尝试脱机，成功拔除气管导管。

5月30日

患者转回普通病房继续治疗，患者可下床活动。

5月31日

术区积气，超声引导下右侧胸腔穿刺置管引流，术后病理提示“纵隔占位为高级别肉瘤，累犯右中下肺”。

6月1至9日

抗感染、止痛、抗炎、平喘等对症支持治疗，肿瘤科会诊后行放化疗。

6月9日

患者好转出院。

深入思考

田婕教授：这个病例非常幸运，患者没有存在“气管软化塌陷”的情况，术后第二天顺利拔除气管导管，预后也较好。

何雅妮：复盘该病例，个人有两点心得体会：①巨大纵隔肿瘤可因患者体位变动、麻醉诱导及肿瘤的重力效应对心脏、大血管等发生压迫，引起循环衰竭，应严密关注血流动力学变化，及时调整手术患者体位；②当合并肺动脉干或一侧肺动脉受压可突然出现低氧、低血压，甚至心搏骤停，因此患者最好在局麻下建立股静脉插管后再行全麻诱导，并做好除颤准备。

（出处：麻醉眼界）