丙类目录，能撬开医保支付天花板吗

吴妮 | 撰文

又一 | 编辑

在生物医药行业的低迷期里，几乎所有关于提振行业的讨论都会回到支付端。

基本医保“以收定支”，提高支付能力上限的责任就默认交给商业保险承担。如何提高商保公司承接高值创新药的积极性，发挥商业保险的作用也一直在相关政策部门的谋划中。

2025开年，国家医保局宣布年内将发布第一版医保丙类目录，并因此提前了今年医保目录谈判的日程。此前，丙类药物指的是所有医保外的、全自费的药物，新定义下的丙类目录，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品——这几乎在创新药的范畴内。

基本医保目录一直有“50万（年治疗费）不谈，30万不进”的传闻，丙类目录或将突破30万的天花板，对创新药企来说无疑是一个喜讯。

这盘医保局点的菜，将由商保公司“买单”——“国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录。”

作为未来的买单方，商业保险公司的配合度值得关注。在此之前，一些地区就在进行创新药械和保险结合的试点，但还没有落地，目前还停留在讨论和宣传层面。

如今丙类目录即将推行，一位商保从业者蒋名（化名）认为，现阶段保险公司不会提反对的意见，大家都会说这个是好事。但是具体落实到细节的时候，就能看出保险公司作为一个商业主体对于利益的判断了。

丙类目录的挑战

商业保险的赔付条款里原本没有分甲乙丙类药之分，只有医保内和医保外的区别，医院开什么药，商业保险就按照免赔额、赔付比例、赔付上限构成的公式进行赔付。

大概近5年左右，药品目录开始出现在商业保险中，方便患者在院外药店和门诊买药后进行报销。

蒋名介绍，有的百万医疗险有院外特药的附加责任，因此会列出一个目录。但百万医疗保险的投保人基本是健康体或者亚健康体，创新药械的用量也不会很高，所以目录以常规药为主。

此外专门的特药险也会有自己的目录，以及各地惠民保有自己的医保外特药目录。“这些药品目录以高值的肿瘤药为主，也包括慢性病用药、罕见病用药等。”

“丙类目录大概率受到了惠民保特药目录的启发。”蒋名认为。

丙类目录的设计初衷和惠民保特药目录相同，都是为了满足参保人员在基本医保报销范围之外的用药需求，在药品遴选的标准和范围上有一定的相似性。惠民保特药目录的实践经验或许能够为丙类目录的制定提供一定的参考。

但惠民保本身就是一个商业保险的例外。

按照正常的商保（排除惠民保)的设计逻辑，保险公司要求被保人的状态是健康体或者亚健康体，也就是说一般不会出现被保人投保后立马就能获赔的情况，以此来控费。但惠民保险通常不需要进行严格的健康告知。

即使如此惠民保还能运作起来，一方面是因为投保人群足够多，能够把赔付的支出摊薄，让大量的健康人群来稀释掉带病人群的影响。所以一旦健康人不买了，只剩带病人群就会陷入死亡螺旋，这也是惠民保的危机。

另一方面，惠民保背后有地方政府（如医保局、金融局）作为牵头方，负责整合资源、协调各部门合作。

惠民保医保外特药目录在一些地区可能具有一定的强制性或半强制性，丙类目录对商业保险公司并无强制性，不一定能得到惠民保的“资源待遇”。“惠民保保费只有100多块，推行起来也比较容易。如果接下来设计针对丙类目录的健康险产品高于居民医保的保费，还想让各级政府深度参与，拿出在惠民保上的支持力度会有点难。”

所以虽然两者都在探索创新药的多元支付机制，但丙类目录的推行需要更多考虑是否符合商业保险的底层逻辑。

医药公司和商业保险公司在创新药承保上的立场不同，医药公司考虑的是扩大药品销量，但是商保考虑的是控费。丙类目录聚焦高值创新药，若大量纳入保障范围，保险公司的赔付金额会显著增加。为了应对赔付增加的压力，保险公司可能会提高保费。在商业保险并非强制购买的情况下，较高的保费会使许多人望而却步，从而影响保险产品的市场需求和销售规模。

推行丙类目录的前置条件

目前来看，最容易的操作方式是直接将丙类目录作为惠民保的指导性目录。各地医保直接用丙类目录，也可以在丙类目录基础上自行增加药品。

更复杂一点的方式是鼓励商保在原有条件的基础上升级，比如说将丙类目录放进现有的百万医疗险的责任中，由医保局进行认证。前提是国家医保局定好丙类目录的标准，然后向保险公司充分征求意见，看看能将丙类目录放进哪些现有的健康险产品里。

如果现有产品没有操作空间，需要重新设计针对丙类目录的健康险，更需要保险公司提前准备。保险公司要提前考虑丙类目录的药品能否满足风控要求，能否盈利。

无论何种形式，既然采用了医保点菜、商保“买单”的这种模式，医保局不直接出钱，也需要调动资源来吸引、支持商保公司。比如联通医保数据做快赔、提供宣传渠道等方式。

最关键是如何扩大保费的来源。

另一位商保从业者Lily（化名）感慨，“这两年的宏观经济形势不好，整体C端消费市场在缩水，消费型险种也不吃香。现在保险公司的业务团队都在降薪，没有展业费用的情况下，传统的产品都卖不出去，刺激C端消费，推销新产品，是有难度的。”

“从B端的角度，一些央国企、外企等员工福利好的公司，会考虑给员工增加补充养老保险和补充医疗保险，保费最高可以达到职工工资总额5%。另外企业还会拨缴不超过工资薪金总额2%的工会经费，工会经费有使用的规定，可以用于文体活动、福利品发放，在职工保险方面只能买意外险，不能买健康险。其实除非是高危行业，一般行业的意外发生概率是很低频的。如果工会经费愿意做个尝试，改变使用规定，会是一个很好的支付手段，这块资金体量大，而且是现成的、沉淀的资金保障。"

此外医保个人账户的资金或许也可以利用起来，“调动医保个人账户对保险公司的吸引力有但是不大，大部分的个账资金并不是特别充裕。”

总的来说，只有覆盖丙类目录的健康险的销量有持续、稳定的增长，符合商保运行的底层逻辑，才能形成良性循环。不然，前车之鉴也有很多，比如税优健康险，已经出了很多年，但是市场需求很小，保险公司也没有动力去主动推销。

一块试验田

丙类目录对于药企和医保局双方来说都是一块“试验田”，过往价格偏高，患者呼声高的“沧海遗珠”能够先进入丙类目录进行缓冲。

有业内人士推测，有惠民保的经验作为参考，第一批丙类目录纳入30个药品的问题不大。但是目前丙类目录的具体指导性意见还没有发布，包括药品的入选标准、目录的实施方式、与商业保险的对接机制等都不明确。在这种情况下，保险公司难以确定哪些药品会被纳入，也无法准确评估其对自身业务的影响，因此处于观望状态。

丙类目录的从0到1注定要面对很多问题，多位业内人士也表示对第一版丙类目录要平和的看待，很多问题可以在实践中逐步解决，或许还会有“意外收获”。

医保谈判的时候，对于适应症市场规模的多少药厂和医保局往往很难第一时间达成统一意见。丙类药品目录至少有一个优点，一旦运行起来，可以得到某一适应症对于多少患者人群的真实数据，至少比按照发病率去猜测更准确一些。经过在丙类目录的验证后，创新药的定位越来越清晰，符合基本医保目录要求的可以被纳入甲乙类目录。或许也会有药企满足于丙类目录的市场，不再考虑进入基本医保目录。

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