关于病历修改方式的商榷

近日，编辑部收到热心读者来信，就健康报健康与法版2024年10月15日刊登的一文进行观点交流。为更好地帮助医务人员了解病历书写的初衷、掌握病历修改的合规做法，编辑部再次邀请文章作者进行详细解答。

读者来信

编辑老师：

您好！《合规修改病历 医务人员应这样做》一文读后很振奋。本文为临床医生指出了一条破解病历修改困境之法，如此，医生既可以及时、规范地修改紧张工作中不可避免的错误，又不至于引起质疑和纠纷。

关于病历修改的方法，文中提倡，在保留病历原貌的基础上，先划线标识，再增加旁注；确有必要的，需按程序申请修改，并保留原始资料和依据。该方法有较好的操作性。但是，旁注这种方式，无论对于纸质病历还是电子病历，都显得杂乱，易引起病家怀疑。

其实，有一种更好地保持病历原貌的合规修改方式，即“标记﹢补记”。也就是说，发现病历错误时，先在错误处以点线标记，再在病历后面及时补写记录，并说明修改依据。此种情况下，病历整体整洁性不受或基本不受影响。而且，由于有上下文书写时间的固定，也能保证补写记录的客观性。

此文不是争论，是建议。当否？请反馈给专家。

河南省南阳市中心医院主任医师 马进显

作者回复

马医生：

您好！首先感谢您对我撰写文章提出的建议。这个建议很好。

细读可知，您的建议仍然是一种病历补正方式，这与本人文章提到的补正方式的区别在于补记位置不同。本人建议是在写错内容的边上补记，而您的建议是在病历后面补记，目的在于不影响病历的整洁、美观。

现行的病历管理制度和病历质控要求较为强调病历形式，在此背景下，您的建议确实有值得肯定的一面。但是，这种方法会影响病历的阅读。如果患者住院时间短，病历文本比较薄，前后内容联系起来看没有问题。但如果患者住院时间长，病历前后内容相隔太远，不利于医务人员及时掌握患者的健康信息和诊治情况。

笔者以为，您提及的观点，实际上也反映了我国病历管理在认知和实务层面存在的问题。

其一，忽视病历书写的真正目的。

医务人员书写病历的目的是准确记载患者的健康信息和诊治情况，保证医疗质量，保障患者安全。与之对应，病历修改、保管、储存的目的也应如此。从这个角度讲，无论是记录形式还是修改形式，都要方便医务人员尽快了解患者的病情及诊治全貌，而没有必要增加医务人员阅读病历的障碍，尤其要避免医务人员阅读病历时发生信息遗漏。在涉及生命健康的紧急诊治情况下，医务人员阅读病历的时间非常有限，将补记内容置于病历之后，显然不是很合适。

其二，过分强调病历的形式要件。

当前，我国病历管理的相关文件越来越复杂、要求越来越多，且较为强调形式要件，而易忽视病历内容、病历为医疗服务之目的。当病历书写、修改不能满足形式要件时，很有可能会面临行政处罚。最典型的情形就是依据《医疗纠纷预防和处理条例》第47条第4项“未按规定填写病历资料”，被给予“责令改正、警告、1万元以上5万元以下罚款”3个处罚。然而，该条例并未明确“规定”的内容。行政执法实务中，执法人员往往认为国家有关部门出台的病历书写规范等文件都可作为“规定”，而这些内容多为形式要件，如缺项、漏项、书写时间不符等。

其实，我国病历书写可以参考国际上的通行做法。很多国家和地区对于病历书写仅设原则性规定，在形式上则较为自由。病历书写形式不好的，一般不会进行行政处罚；但内容不真实、不完整的，可能会影响保险公司支付费用和医疗纠纷诉讼结果。此外，病历书写的指引文件一般由行业协会发布，且仅涉及概括性、原则性内容，起到指导作用。

中国政法大学证据科学研究院教授 刘鑫

编辑：宁艳阳 门雯雯 管仲瑶

校对：杨真宇

审核：秦明睿 王乐民

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