男子吞咽困难，诊断过程一波三折，最后病因万万想不到！

*仅供医学专业人士阅读参考

医生都惊呆了......

撰文：维生素C

吞咽困难，会使正常的饮食过程变得艰难和痛苦，每一次吞咽都伴随着疼痛的折磨，吃每一口饭都成了一次挑战。

吞咽困难、消瘦，会是食管癌吗？

去年，我接诊了一位70岁的“吞咽困难”老年男性。

患者走进诊室时，面容憔悴、声音微弱：“医生，我最近3个月吃饭吞咽时有阻挡感，吃东西总觉得卡在食管里下不去，还瘦得厉害。”

吞咽困难，简单来说就是食物或液体在通过食管时遇到阻碍。其常见原因包括但不限于食管炎症、食管狭窄和食管肿瘤。食管炎症通常导致食管黏膜肿胀，而食管狭窄可能是先天性的，也可能是由食管瘢痕、食管肿瘤等后天因素引起。

患者吞咽困难、高龄、消瘦，初步怀疑是食管癌。但作为一名医生，我知道不能轻易下结论，必须借助现代医学的利器——检查设备，以做出精确的诊断。

我为他安排了胸部平扫CT，结果很快出来了：食管下段壁厚，左肺门增大，左下肺不张，纵膈淋巴结增大。这些CT表现让我更加坚定了食管癌的猜想，但肺部的异常又让我心生疑惑。

“赵医生，你看这CT，食管下段明显增厚，是不是食管癌？”我向同事展示着CT片。

“确实像，但肺部这些病变也不容忽视，万一是肿瘤呢。”同事指着CT片上的肺部区域说。

为了进一步明确诊断，我建议患者办理住院做胃镜以及其他检查。

胃镜结果推翻诊断，医生陷入困境

胃镜下，食管狭窄明显，但表面黏膜光滑，与食管癌的典型表现不符（图1）。这让我们陷入了困惑。

图1 该患者胃镜图片，食管狭窄，表面黏膜光滑，无肿物，内镜勉强通过

食管狭窄的原因多种多样。除了先天性因素外，后天因素如食管瘢痕、食管良性肿瘤和食管癌等均可导致食管狭窄。其中，食管癌引起的食管狭窄尤为严重，因为它不仅影响患者的进食，还可能危及生命。

另外，外部压迫也可能导致食管狭窄。食管裂孔疝：部分腹腔脏器通过膈肌上的缺损进入胸腔，当疝囊压迫食管时会引起食管狭窄；食管周围组织病变，如肺及纵隔肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿等，从外部压迫食管可致食管狭窄。放射治疗或内镜治疗食管癌后，瘢痕挛缩也可能会导致食道出现狭窄。全胃切除术后，食管吻合口可能狭窄。

“食管癌通常表现为食管黏膜的隆起、糜烂、溃疡或结节状改变。这些病变往往呈现不规则的形态，质地较脆，且容易出血（图2）。这个患者的食管狭窄处黏膜这么光滑，看着不像肿瘤啊。”我自言自语道。

图2 典型的食管癌的图片，食管肿物环3/4周

“是啊，这确实奇怪。要不我们做活检看看？”赵医生提议。

医生大跌眼镜，病因出乎意料！

几天后活检病理结果出来了：炎性病变，未见肿瘤组织。这个结果让我们大跌眼镜，也让我们意识到之前的诊断思路可能出了问题。

“您的食管虽然狭窄，但活检结果显示是炎症引起的，并不是癌症。”我试图用简单易懂的语言解释给患者听。

科内讨论会上，大家各抒己见，但都无法给出一个明确的诊断。有的认为还是食管癌的可能性大，有的则提出了其他可能性。在讨论中，我们逐渐意识到这个病例可能比我们最初想象的要复杂得多。

最后，我们决定让患者完善胸部增强CT，以期找到更多的线索（图3）。

图3

影像科主任仔细查看了增强CT片后，并结合之前的胃镜及病理报告，给出一个结论：“这很可能是肺癌侵犯了食管和纵膈，并导致了纵膈淋巴结转移。”

“肺癌？这怎么可能？”我惊讶地问道。

“你看这里，左肺门增大，左主支气管狭窄，周围肿块与食管紧密相连，食管管腔狭窄，而且纵膈淋巴结也明显增大。结合患者的胃镜和病理报告，我认为这个诊断是合理的。”影像科主任解释道。

最终，患者经胸外科主任的会诊沟通，转到了胸外科，通过支气管镜取活检证实了肺癌的诊断，他接受了进一步的抗肿瘤治疗。

这个病例让我深刻体会到临床医生工作中综合全面考虑的重要性。在面对复杂的病情时，我们不能被表面的现象所迷惑，必须结合患者的病史、体征、影像学检查和实验室检查等多方面的信息，进行综合分析和判断。只有这样，我们才能为患者提供最准确、最有效的治疗方案。

同时，这个病例也提醒我们，医学是一门不断探索和学习的科学。作为临床医生，我们必须时刻保持警惕和求知欲，不断提高自己的诊疗水平和服务质量。只有这样，我们才能更好地为人民服务。

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本文来源：医学界消化肝病频道

责任编辑：四四

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