多省启动医保违规自查，九大领域是重点

多省启动医保违规问题自查自纠，3月底前完成。

01九大重点领域倒查两年

2月5日，广西壮族自治区医保局发布《关于开展2025年全区医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，要求全区所有定点医疗机构和定点零售药店开展自查自纠工作，并明确9大重点领域，分类列出217项典型问题清单。

河北省医保局也在近期发布通知，开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠行动，同时对常态化“上系统、找疑点、核问题、强监管”行动推送的疑点问题进行“回头看”。

各省目前展开的自查行动，均以国家医保局今年1月中旬发布的《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》为依据，重点针对定点医疗机构9个领域——心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验，肿瘤、麻醉、重症医学展开自查；同时，定点零售药店常见问题也被列为自查重点（具体见文末附件）。

自查覆盖2023年1月1日至2024年12月31日期间纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医药费用，可视自查自纠情况延伸至2025年医保部门现场检查日期。

时间安排方面，广西要求各地医保部门3月15日前报送自查自纠情况报告，并及时核定相关定点医药机构应清退金额，督促相关定点医药机构清退相应的医保基金，3月31日前对辖区内各定点医药机构清退资金具体落实到账情况进行核实。

河北在通知中强调，各级医保部门要切实把自查自纠作为基金监管工作重要任务，主要负责人要亲自调度，建立分区包片机制，研究分析解决重点难点问题，确保国家飞行检查不出现严重问题。

到4月，国家和各省医保局将分别根据全国、全省范围内定点医药机构的自查自纠情况，并结合大数据筛查分析等情况，对部分定点医药机构开展飞行检查、交叉互查。每个统筹地区抽查定点医药机构数量视该统筹地区自查自纠等情况确定。

022025医保监管范围更广、手段更细

去年，国家医保局首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作，多数定点医疗机构积极响应，主动退回违法违规使用的医保基金。

2025年，自查自纠工作继续展开，国家医保局指出，相比以往，今年的定点医药机构自查自纠工作有三方面特点：

• 范围更广

一方面自查自纠的主体从定点医疗机构扩充至定点零售药店，另一方面定点医疗机构自查自纠的范围新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。

• 更加精细

国家医保局要求各地在国家局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。

例如，广西医保局在国家局清单基础上综合本省情况进一步细化，增加了违规示例，最终形成本省清单，覆盖217项典型问题。广西还基于其2024年飞检情况，总结了“2024年广西飞检常见违法违规使用医疗保障基金典型问题清单”，对12项常见问题作出警示。

• 宽严相济

今年4月起，国家医保局将通过“四不两直”方式对全国范围内定点医药机构开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。

自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，将被从重处理、公开曝光。

今年，多份文件正式落地都预示着医保基金监管颗粒度将更加细化。

1月1日起，《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》已正式执行，在“驾照式”记分管理下，对处方“一支笔”的监管具体到个人。

有业内专家指出，新规执行初期临床工作将面临“阵痛”——医务人员合规压力增大；这也倒逼着医院管理升级——通过更精准的预警系统，对存在风险的诊疗、收费等作出事前提醒，辅助医务人员保证合规与效率。

除了对“人”的监管，对“药”的监管今年也迎来升级。

国家医保局曾表示，今年1月1日起将全面推进“码上”严监管。

各省医保药品耗材追溯码信息采集工作已在去年年底相继收尾，下一步，国家医保局将全面建立追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库，以及药品耗材大中小包装的追溯映射库、各类追溯码的识别库等，生产、流通、使用全过程可追溯的药品管理体系将逐步形成。

附:

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