肝癌的早期筛查与监测

导读

肝细胞癌（HCC）是全球发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。HCC起病隐匿，早期症状不明显，大部分的肝癌患者在确诊时已属中晚期，预后不佳。早期筛查和监测对于改善患者预后至关重要。

HCC危险因素和高危人群

肝癌有明确的病因和危险因素1，包括乙型肝炎病毒（HBV）感染、丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精（乙醇）、非酒精性脂肪肝病（NAFLD）、致癌物暴露和糖尿病等。肝硬化是肝癌发生的重要环节，85%至95%的肝癌患者均有肝硬化背景。对于慢性HBV相关肝硬化患者，肝癌的年发生率为3%至6%，是我国肝癌的主要病因。此外，NAFLD相关肝癌的发病率在逐渐上升，已成为欧美地区肝癌的重要病因，导致肝癌高风险人群的变化。

HBV和HCV是导致HCC的主要感染性因素2。黄曲霉毒素的暴露会增加HBV感染者发生HCC的风险；而慢性HBV感染者在接受抗病毒治疗并获得持续病毒学应答后，虽然可以显著降低HCC的风险，但并不能完全消除这一风险。对于发生肝硬化的HCV感染者经抗病毒治疗获得持续病毒学应答后，也能显著降低但不能消除其进展为HCC的风险。多种因素导致的肝硬化，尤其是慢性HBV和HCV感染引起的肝硬化，是HCC发生的重要环节。此外，酒精性肝病和代谢相关脂肪性肝病也会增加HBV和HCV感染者发生HCC的风险。

在我国，肝癌高危人群主要包括：具有HBV和/或HCV感染、过度饮酒、脂肪变性肝病或代谢功能障碍相关性肝病、饮食中黄曲霉毒素B1的暴露、其他各种原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性3。

HCC筛查方法

1

风险评估

临床上已有多个多参数模型用于评估人群发生肝癌的风险，包括肝硬化背景下肝癌发生风险的多伦多风险指数（Toronto HCC risk index，THRI）；未接受抗病毒治疗的HBV感染者发生肝癌的REACH-B风险模型、AGED模型；接受HBV抗病毒治疗后肝癌风险预测的PAGE - B模型、mPAGE-B模型及SAGE-B模型；未经治疗的HCV感染者发生肝癌风险模型及抗HCV治疗后的肝癌风险模型；适于多病因肝癌风险分析 aMAP 模型和适于一般人群的多个模型等，可对风险人群进行分层富集，以提高人群筛查率以及早期肝癌的检出阳性率，具体可参照《原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020 版）》。其他的用于评估慢性肝病患者早期转癌风险的预测模型如IPM风险指数模型和GALAD评分系统，在预测早期肝癌（BCLC 0/A）方面均有一定的效能1。

基于全球11个前瞻性队列的17,374例慢性肝病患者的长期随访数据，中国学者提出了aMAP风险模型，该模型适用于多种病种（如乙型肝炎、丙型肝炎和脂肪肝）及不同种族（亚洲人、西方人等）的慢性肝病肝癌预测。aMAP评分综合考虑患者的年龄、性别、白蛋白、胆红素水平和血小板等5个常见检验指标，将肝癌发生风险综合评分范围设定为0至100分，并分为低风险组（0-50分）、中风险组（50-60分）和高风险组（60-100分），对应的3年和5年肝癌累积发生率分别为0/0.8%、1.5%/4.8%和8.1%/19.9%。其中，低风险组约占总人群的45%，其肝癌年发生风险小于0.2%，可免于频繁筛查，从而显著减轻患者的经济负担，节省医疗资源1。

2

甲胎蛋白（AFP）/异常凝血酶原（DCP）

AFP是诊断肝癌的血清标志物之一。AFP阳性是指AFP≥400ng/ml，且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及妊娠等，高度怀疑肝癌，但仍有约30%的肝癌患者血清AFP始终为阴性，且在一些慢性肝炎、肝硬化等肝癌的高危人群中AFP也会升高。总体上看，AFP诊断肝癌的灵敏度为25%～65%，特异性为80%～94%。在小肝癌以及早期肝癌的检测中，假阴性率较高，作为肝癌的早期筛查指标也不十分理想。因此，AASLD和EASL已不再将AFP作为肝癌筛查、诊断的必备指标。甲胎蛋白异质体AFP-L3是肝癌细胞所特有，随着癌变程度的增加相应升高，因此常用AFP-L3占AFP的百分比（AFP-L3%）作为原发性肝癌的检测指标，可比影像学提前4.0±4.9个月发现直径<2cm的小肝癌（灵敏度48%，特异性81%）1。

DCP又称PIVKA-II，是伴随肝癌特异产生的异常凝血酶原。作为AFP的补充，DCP对于AFP阴性的肝癌具有一定的诊断价值，已作为肝癌肿瘤标志物进入临床应用阶段。有研究报道，DCP≥40mAU/ml诊断早期肝癌的灵敏度和特异性分别为64%和89%，准确度为86.3%。AFP与DCP联合检测，可提高肝癌检出的灵敏度和特异性1。

3

腹部超声（US）/ 磁共振成像（MRI）

US是肝癌筛查和诊断中应用最广泛的辅助检查。传统超声对临床各期肝癌的诊断灵敏度约为84%，但对早期肝癌的灵敏度与特异性均较低，分别为63%（95%CI：48%～75%）和45%（95%CI：30%～62%）；对肝硬化患者早期癌变的检出灵敏度仅为47%（95%CI：33%～61%），联合AFP后可明显提升在早期肝癌中检出的灵敏度1。

肝癌的发生发展大多遵循从慢性肝炎、肝硬化、肝硬化再生结节（RN）、低级别不典型增生结节（LGDN）、高级别不典型增生结节（HGDN）、极早期肝癌、早期肝癌、进展期肝癌这一过程。LGDN与HGDN均被认为是肝癌的癌前病变，而MRI对肝脏结节的鉴别诊断有较高的灵敏度和准确性。采用肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI检查≤2cm肝硬化结节，敏感度、特异性分别为96.6%和92.7%；MRI增强扫描对HGDN具有高灵敏度（94.7%）和特异性（99.3%），可较准确鉴别早期肝癌和HGDN1。

US易受操作者经验和患者肥胖的影响，对于早期肝癌的灵敏度低，但其操作简便、灵活、无创和价格低，推荐作为初筛后的人群进行进一步分层富集的工具；MRI用于分层后的高危/极高危人群的加强筛查和早期肝癌的影像学诊断。

4

液体活组织检查

现有液体活组织检查方法在灵敏度、特异性或稳定性方面还面临挑战，尚不能用作为单独手段进行肝癌早筛或监测，可作为个体化筛查或诊断的补充，对高危人群进一步浓缩，筛选出极高危的早期/极早期肝癌患者。

HCC早筛流程

初筛：对肝癌筛查目标人群的肝癌发生风险进行分层，从中识别出中高风险人群，即初筛。初筛采用的方法可为影像学（US）、血清标志物（AFP/DCP）、肝癌风险评估模型（aMAP等）以及cfDNA全基因组测序等液体活组织检查。对于社区人群推荐利用肝癌风险评估模型进行初筛，根据评分把目标人群分为高危组、中危组和低危组；低危组肝癌发生风险与健康人群无差异，可免于每6个月1次的US检查，延长筛查间隔至每1年1次US+AFP检查，从而优化资源配置提高筛查率；中危人群建议每6个月1次US+AFP常规筛查以及进一步筛查；高危人群建议每3～6个月1次US+AFP常规筛查以及进一步筛查，或每6个月1次MRI加强筛查1。

精筛：对于初筛的中高危人群，其肝癌或癌前病变的发生风险明显升高，因此建议对这部分人群进一步筛查以富集出极高危人群，即精筛。精筛可采用US/MRI、AFP/DCP或cfDNA全基因组测序等液体活组织检查方法。根据《原发性肝癌二级预防指南（2021年版）》4，如果US发现≤2cm结节或不典型占位性病变，则肝癌发生风险等级升为极高危；如果AFP阳性（≥20ng/ml），或伴有DCP≥40mAU/ml或AFP-L3≥15%，则肝癌发生风险也升为极高危。

早诊：根据《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》，极高危人群实施最严密的分层管理和监测时间间隔，推荐每3个月1次US+AFP常规筛查，6个月1次MRI加强筛查4。对US检出≤1cm结节的患者，需观察结节大小的变化和影像学特征的改变，因此每3个月需US复查，如结节增长或结节在1～2cm且AFP＞20ng/ml应启动肝癌加强筛查流程，优选采用肝胆特异性对比剂的增强MRI以鉴别结节性质。如果影像学检查不能确定结节或病变性质者，可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查。

每一个筛查周期，需要对筛查对象进行风险评估，如果评估结果无变化，则维持原定监测方法和周期；如果风险增加，需相应提高分层等级并执行新层级的监测方案。最终通过初筛、精筛、早诊逐级浓缩的金字塔模式，提高早期肝癌检出效率。

参考文献：

1. 全国多中心前瞻性肝癌极早期预警筛查项目（PreCar）专家组. 中国肝癌早筛策略专家共识 [J] . 中华肝脏病杂志, 2021, 29(6) : 515-522.

2. 赫捷, 陈万青, 沈洪兵, 等. 中国人群肝癌筛查指南(2022，北京)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(8): 1739-1758.

3. 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.原发性肝癌诊疗指南（2024年版）[J].中国普通外科杂志,2024,33(4):475-530.

4. 中华医学会肝病学分会. 原发性肝癌二级预防共识(2021年版) [J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(3): 532-542.

*本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考

审批编号：CN-152189

有效期: 2025-12-31

撰写：Arrival

审校：Arrival

排版：Yian

执行：Faline

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