科普｜儿童神经母细胞瘤的那些事

在儿童肿瘤中，神经母细胞瘤是个令家长十分揪心的名词，都非常焦虑，担心自己孩子的病治不好，甚至有很多家长一听到孩子得了“肿瘤”，就想放弃治疗。那神经母细胞瘤到底是什么？治疗预后如何？有什么治疗药物？今天我们就来一层层的揭露它神秘的面纱。

神经母细胞瘤是儿童期最常见的颅外实体肿瘤，起源于未分化的交感神经节细胞，发病率约占儿童肿瘤性疾病的8%-10%，病死率约占儿童肿瘤相关性死亡的12%-15%。神经母细胞瘤好发生于0-4岁的婴幼儿，中国的神经母细胞瘤患儿发病率约为10.1/100万。

根据临床分期、病理类型和肿瘤的基因改变等，神经母细胞瘤患儿可分为低危组、中危组和高危组。低、中危组的患儿在接受手术或者药物治疗后，总体生存率可达90%以上，因此对于低、中危组的患儿家长们，可以不用过分担忧，只要早发现、早治疗，孩子的预后还是很不错的。

而高危组神经母细胞瘤患儿经过传统化疗、手术、放疗、自体造血干细胞移植等综合治疗后，长期生存率却仍不足50%。为进一步提高疗效，对于高危组患儿，在维持治疗阶段，在传统维甲酸的基础上，现在逐步开始加用免疫靶向药物——达妥昔单抗β来进行治疗，从而达到提高高危患儿生存率的目的，国外相关研究显示，加用免疫治疗后，高危组神经母细胞瘤的生存率可达50-60%。那使用达妥昔单抗β和维甲酸需要注意什么呢？

一、 达妥昔单抗β

1. 达妥昔单抗β是什么？

达妥昔单抗β是一种注射液，仅限在医院内使用。该药适用于治疗≥12月龄的高危神经母细胞瘤患者，这些患者既往接受过诱导化疗且至少获得部分缓解，并且随后进行过清髓性治疗和干细胞移植治疗；也适用于治疗伴或不伴有残留病灶的复发性或难治性神经母细胞瘤。

2. 达妥昔单抗β的作用机理是什么？

由于超过99%的神经母细胞瘤细胞上都会表达双唾液酸神经节苷脂抗原，该抗原是达妥昔单抗β的特异性结合位点，结合后可触发抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用和补体依赖的细胞毒性效应，通过双重免疫机制而发挥抗肿瘤作用。

3. 使用达妥昔单抗β有什么不良反应？如何处理？

使用达妥昔单抗β期间患儿可能出现疼痛、发热、消化道症状（腹泻）、过敏反应、毛细血管渗漏综合征、感染、血液毒性、周围神经病变等不良反应。

1) 疼痛是输注达妥昔单抗β期间最主要的不良反应之一，可表现为腹痛、肢端疼痛、背痛、胸痛或关节痛等，可使用三联药物进行预防性镇痛（吗啡等阿片类药物、加巴喷丁、布洛芬等非阿片类药物）。使用三联止痛后，大都可有效控制疼痛。

2) 发热也是达妥昔单抗β的主要不良反应之一，如果发热，可使用布洛芬、对乙酰氨基酚等退热药物。

3) 腹泻常出现在输注晚期或输注结束后，可使用蒙脱石散、益生菌、消旋卡多曲等药物。

4) 过敏反应最容易出现在首次输注几分钟至几小时，因此可在每次输注前20分钟给患儿使用氯雷他定、西替利嗪等抗组胺药，以预防过敏反应，但不能使用糖皮质激素抗过敏。

5) 眼部症状：可能会出现畏光、视物模糊等不良反应。应在使用期间，尽量减少阳光暴露或减少强光照射，或佩戴太阳眼镜，如有视物模糊，尽早进行眼科检查。

4. 使用达妥昔单抗β的注意事项

1) 除非出现危及生命的情况，在开始达妥昔单抗β治疗前2周、整个用药期间、以及最后1个疗程结束后1 周内，不建议患儿使用全身性糖皮质激素或其他有免疫抑制作用的药物，可允许局部使用含有上述成分的乳膏或吸入性药物。

2) 在达妥昔单抗β给药前2周，至最后1疗程给药结束后1周内，强烈建议患儿不使用人免疫球蛋白，因为人免疫球蛋白会干扰达妥昔单抗β的细胞毒效应。

3) 疫苗有通过达妥昔单抗β产生免疫刺激和罕见神经毒性的潜在风险，因此应避免患儿在达妥昔单抗β给药期间至最后1个疗程后10周内接种疫苗。

5. 达妥昔单抗β如何保存？

达妥昔单抗β应在2-8℃环境避光保存和运输，如果需要储藏配制的输注液，应放入专用容器并置于冰箱冷藏。

二、 维甲酸

1. 维甲酸是什么？

这里的维甲酸指的是13-顺式维甲酸，又叫异维A酸，是一种强分化诱导剂，可以诱导神经母细胞瘤的分化，达到治疗肿瘤的作用，现在已经被国内外指南推荐用于中高危神经母细胞瘤患者的维持治疗。家长们需注意市面上还有全反式维甲酸和9-顺式维甲酸，前者主要用于急性早幼粒细胞白血病，后者主要用于严重痤疮，均不用于神经母细胞瘤的维持治疗。

2. 维甲酸怎么服用？

维甲酸服用剂量与患儿体重相关：12Kg以下的患儿，5.4mg/kg/天；12kg以上的患儿，160mg/㎡/天。计算总剂量分两次(间隔12小时)服用，连续用药14天，不同的方案具体第几天口服不一样，但一般口服6个周期。药物与食物同服时吸收为空腹的两倍，因此建议随餐、或餐后用一大杯水送服。

维甲酸是油性胶囊，服药时应尽量整粒胶囊吞服。若患儿难以吞咽，也可让患儿咀嚼服下，或用剪刀刺破胶囊，将药物(油状液体)混合于少量有颜色的固体食物中，如酸奶、冰激凌等，尽快服用。家长在剪开胶囊时，应戴手套，操作时注意不要沾染到皮肤或粘膜上，如不慎污染，应立即用大量清水冲洗。

3. 服用维甲酸会有哪些不良反应？如何处理？

1)常见不良反应是维生素A过多综合征样反应，表现为皮肤黏膜干燥，如唇、鼻腔和眼睛干燥，唇炎等。这些不良反应具有可逆性，且具有剂量依赖性，随着用药时间延长逐渐加重，停药后可逐渐缓解，待维甲酸维持治疗全部结束后，上述不良反应均可逐渐消失。由于维甲酸为维生素A的衍生物，为避免加重皮肤黏膜干燥等不良反应，服用维甲酸期间不建议同时服用其他含有维生素A的药物或营养补充剂，以及减少摄入富含维生素A的食物，如动物肝脏、胡萝卜、菠菜等。如果患儿出现脸部、手部脱皮时，应避免使用碱性肥皂或洗手液，频繁使用含维生素E的润肤乳涂抹于脱皮、皮肤干裂处。干裂的口周、嘴唇处可涂抹油脂性的润唇膏，并多喝水。因日晒可加重皮损，服药期间应避免日晒，出门时进行有效的遮挡防护，包括穿着长袖衣裤，必要时戴手套等。

2) 维甲酸还可能引起严重副作用，如胰腺炎、严重皮肤反应(如ST综合征、中毒性表皮坏死松解症)、耳鸣、听力损害、腹痛、直肠出血(如黑便)、严重腹泻、视力异常、严重过敏反应、精神异常(如抑郁、躁动、精神异常或攻击性行为)、假性脑瘤(即良性颅内压增高，可表现为视神经乳头水肿、头痛、恶心、呕吐及视力模糊)。如果出现以上副作用，需要立即停药就诊。

4. 什么情况下需要调整剂量？

服药后，需要密切观察孩子的反应，如果出现严重的皮肤黏膜干燥，头痛或恶心呕吐不能忍受的情况，可能需要调整维甲酸剂量或暂停药物。此外，随着治疗时间延长，孩子身高体重会有所变化，服药剂量也可能需要调整。因此，定期复查，并及时报告用药后反应，有助于制定更佳的治疗方案。

5.如果服药后吐药或漏服，该如何处理？

如果孩子在服药后在30分钟之内呕吐的，可待恶心不适缓解，且距离吐药2小时以内，补服一次；如果孩子在服药后30分钟-1小时内呕吐的，可待恶心不适缓解，且距离吐药2小时以内，补服半剂；如果孩子在服药1小时之后呕吐的，不需要补服，继续在下次服药时服用当次剂量(不要加倍)。

如果家长忘记给孩子服药，如果在想起来时距离下次服药时间6小时以上，可补服一次；如距离下次服药不足6小时，则不再补服，在下次服药时服用当次剂量(不要加倍)。

6.怎么保存维甲酸？

药品应存放在原包装中，置于25℃以下，避光保存，且应存放于儿童不易获取的位置，防止误服。夏季室内温度较高，也可放置于冰箱冷藏格(4-10℃)中保存，刚从冰箱中拿出来时，胶囊摸起来较硬，是正常的，可以照常服用。

作者：周敏 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科