基础知识 | 嗜铬细胞瘤的围术期管理（二）

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三、麻醉管理

手术是治疗PHEO的首选方案，腹腔镜手术选择全身麻醉，开放手术多选择全身麻醉或硬膜外复合全身麻醉。Nizamoglu观察到在腹腔镜肾上腺切除术中，复合硬膜外麻醉可使血流动力学和激素水平更稳定[13]。

所有PHEO患者在麻醉诱导前均应通过动脉插管进行有创动脉监测。强烈推荐中心静脉置管以进行血管活性药物的应用和液体管理。对儿茶酚胺引起的严重心肌病患者，测量肺毛细血管楔压可能是有益的。

液体治疗是PHEO患者围术期处理重要且复杂的部分。肿瘤切除后，容量不足会导致严重低血压；而容量过度会导致已受损的心脏出现肺水肿和充血性心力衰竭。术中经食道超声心动图（TEE）可监测液体状态、心室充盈、收缩力和瓣膜功能，实时监测血管内容量状态，早期发现心肌壁运动异常，有助于术中心肌缺血的诊断。

吸入麻醉药：七氟烷不会引起心律失常且有利于血流动力学稳定，常用于PHEO患者的麻醉维持。异氟烷、氧化二氮和恩氟烷在嗜铬细胞瘤切除术中也是安全的[14]。然而，地氟烷会引起高血压、心动过速和气道刺激，可能会加剧血流动力学紊乱[15]。

静脉麻醉药：丙泊酚可安全用于PHEO患者诱导，对低血容量患者可考虑使用依托咪酯。镇痛药常使用阿片类药物如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氢吗啡酮。吗啡可诱发组胺释放，氯胺酮、麻黄碱和哌替啶可间接增加儿茶酚胺水平或刺激交感神经，氟哌利多可诱发高血压，这些药物都应避免使用。肌肉松弛药应选择避免增加交感神经张力、刺激儿茶酚胺或组胺释放的药物。维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库胺可安全用于PHEO

患者。阿曲库铵可刺激组胺释放，并与严重高血压、室性心律失常和血儿茶酚胺水平升高有关[16]；泮库溴铵有解迷走神经作用，会导致心动过速和严重高血压，应避免使用。琥珀胆碱在PGL患者中使用目前还存在争议[14]。

术中主要并发症为血流动力学不稳定：取瘤前高血压、取瘤后低血压。

高血压主要原因有：1、喉镜置入、气管插管、切皮、打气腹、腹部探查等伤害性刺激可导致储藏的大量儿茶酚胺从肾上腺素能神经末梢释放；深麻醉状态可减弱或消除这种反应 [17]；2、肿瘤操作使肿瘤内高浓度儿茶酚胺释放，血浆去甲肾上腺素和肾上腺素浓度显著升高，从而引起严重高血压。高血压应使用短效强效血管扩张剂。

（1）一氧化氮调节剂：硝普钠和硝酸甘油被认为是嗜铬细胞瘤切除术期间高血压危象处理的主要药物。硝普钠给药后立即起效，同时降低前后负荷，临床疗效在1-3min左右消退。高剂量硝普钠可引起氰化物和硫氰酸盐中毒。硝酸甘油主要作用于容量血管，对前负荷作用大于后负荷，给药后立即起效，持续时间约3-5min。

（2）α受体阻滞剂：酚妥拉明是一种竞争性α1肾上腺素能和弱α2肾上腺素能受体拮抗剂，起效迅速。给药后2-3min起效最大，持续约10-15min。

（3）β受体阻滞剂：艾司洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，可用于控制PHEO术中的心动过速，约1-2min起效，作用持续时间短（约9min）；此外艾司洛尔可在不影响舒张压的情况下降低收缩压。

（4）钙通道阻滞剂：尼卡地平是一种强效的二氢吡啶钙通道阻滞剂，有强烈的动脉血管舒张作用。静脉注射尼卡地平起效时间为1-5min，持续时间3-6h。氯维地平是一种超短效第三代二氢吡啶类血管扩张剂，半衰期为1min，通过血浆酯酶代谢；其起效快代谢快，已用于管理嗜铬细胞瘤手术期间及术后高血压[18]。

（5）镁剂：镁剂可抑制儿茶酚胺释放，作为拮抗剂作用于儿茶酚胺受体以及充当内源性钙拮抗剂发挥作用。其抗心律失常的特性、钙阻滞特性以及作为血管扩张剂的有效性越来越受关注。

低血压：发生率在20-70%，常发生在肿瘤静脉夹闭之后。内源性血儿茶酚胺水平骤降、α肾上腺素能受体长期下调、存在α受体阻滞药物以及血管内容量不足可导致低血压，术中出血也可能导致低血压[19]。液体复苏在肿瘤血管阻断前是有益的，液体复苏往往比血管活性药物使用更加有效。当补液效果不明显时，应启用血管活性药物。血管活性药物的选择应根据术前不同种类的儿茶酚胺水平决定，当以去甲肾上腺素升高为主时，应首先使用去甲肾上腺素，反之以肾上腺素或多巴胺升高为主时，应使用肾上腺素或多巴胺。

四、术后管理

大多数PHEO切除后患者可在PACU进行观察，随后转至普通病房；但某些患者需要重症监护。术后主要并发症有严重的低血压、高血压、反跳性低血糖以及肾上腺功能减退。

术后多数患者血管活性药物逐渐减量至停止，但仍有极少数患者出现顽固性低血压甚至休克。对儿茶酚胺抵抗的血管性麻痹患者可选择血管加压素治疗[20]；当患者处于持续休克状态时，可考虑使用体外膜肺（ECMO）[21]。研究发现术前高肾上腺素能活性与术后低血压存在相关性[22]。

术后高血压如果持续超过一周，应明确原因，如肿瘤残存、容量超负荷、自主神经反射恢复以及意外结扎肾动脉等医源性因素。

此外，PHEO患者存在儿茶酚胺诱导的胰岛素抵抗或胰岛素抑制，肿瘤切除后突然戒断儿茶酚胺会导致反弹性高胰岛素血症，从而导致反弹性低血糖。术后48小时内，必须严密监测血糖[23]。

对接受双侧肾上腺切除的患者有发生术后急性肾上腺功能减退的风险，可能需要糖皮质激素替代治疗。

总结

手术是治疗PHEO的首选方法，PHEO患者在术前、术中及术后都存在血流动力学不稳定的风险。术前需进行充分的药物准备以及各器官功能的评估，术中麻醉医生需要通过液体复苏以及各类药物以保证患者的血流动力学稳定，术后积极预防各类并发症。嗜铬细胞瘤的诊治和围术期处理将继续发展、不断进步。

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