手术技巧｜微创拇外翻手术跖骨头截骨安全区

引言

近十年来，拇外翻的微创手术（MIS）治疗呈指数级增长。 由于该手术操作学习曲线较长，且在透视下进行，无法直接观察解剖结构，与开放手术相比，理论上增加了损伤截骨附近血管、肌腱和神经的风险。 文献报道远端跖骨头缺血性坏死的风险在0%-20%之间。第一跖骨的外源性血供来自第一跖骨背侧动脉（FDMA）、FDMA的外侧分支和第一跖骨跖侧动脉（FPMA）。这些动脉在第一跖骨内形成离散的局部分支，进一步细分为更细小的动脉，包绕骨膜和关节囊。 在手术过程中，由于Shannon钻在截骨时过度穿透，可能会医源性地损伤跖骨头的血管（包括髓内和干骺端血供）以及软组织（包括韧带、肌腱和神经）。 本推文主要介绍国外学者通过研究第一跖骨头复合体周围软组织（肌腱、韧带和神经）和血供的损伤发生率，确定在第一跖骨头附近进行MIS Chevron截骨术的安全区。

跖骨头软组织评估

从解剖学角度来看，MIS Chevron截骨术可能影响多种软组织结构，如下所述：

外侧： 在内收肌肌腱、第一趾背外侧神经或第二趾背内侧神经中未检测到损伤。

内侧：在外展肌肌腱或第一趾背内侧神经内侧支中未观察到损伤。在一个特殊情况下，与Chevron截骨术无直接关联，而是在切除近端跖骨段残余内侧隆起时，第一趾背内侧神经出现1mm损伤。

跖侧和远端：在标本中观察到拇短屈肌腱有2mm损伤（占肌腱直径的50%）。在籽骨复合体中未检测到损伤，在拇长屈肌腱中也未观察到损伤。

背侧：在拇长伸肌和拇短伸肌肌腱中未检测到损伤。

跖骨头血供评估

在标本中，FDMA、FDMA的外侧分支和FPMA均未出现损伤。 未发现与第一跖骨头侧方位移相关的血供损伤。 此外，对标本进行Micro-CT评估，能够精确评估这些动脉。 证实了FDMA、FDMA的外侧背侧分支和FPMA没有额外损伤。

MIS Chevron截骨安全区

Micro-CT评估用于确定在第一跖骨头背侧和跖侧出口处完成MIS Chevron截骨术的理论安全区。 在背侧，距第一跖骨头最远端的测量距离为25.6mm（距离d1）。 在跖侧为23.9mm（距离d2）。 此外，评估了Shannon钻的安全推进范围，以避免在截骨过程中对FDMA和第一足底跖骨动脉造成血管损伤。 对于FDMA，超出背外侧皮质出口点的安全推进距离为3.9mm（距离d4），对于FPMA，超出跖外侧皮质出口点的安全推进距离为4.0mm（距离d5）。

图示MIS Chevron截骨术的安全区（Micro-CT图像）。(A) 正位视图：解剖学参考标志，即第一跖背动脉（FDMA，绿色箭头）和其外侧背侧分支（橙色箭头）之间的分叉点（黄色圆圈内）以及第一跖骨头的最远端部分。(B) 侧位视图：解剖学参考标志，即第一足底跖骨动脉（FPMA，黄色箭头）与其到籽骨的分支（橙色箭头）和第一跖骨头（红色箭头）之间的三叉点（黄色圆圈内）。COA：Chevron截骨术顶点（黑色圆圈）；α角：Chevron截骨术背侧和跖侧臂之间的角度。d1：第一跖骨头最远端到FDMA及其外侧背侧分支分叉点的距离；d2：第一跖骨头最远端到FPMA及其到籽骨和第一跖骨头分支的三叉点的距离；d3：跖骨颈膨大处到第一跖骨头最远端的距离。

结论

MIS Chevron截骨术维持了第一跖骨头复合体的软组织完整性和血供，导致极少的软组织并发症且无血管医源性损伤。在距第一跖骨头最远端背侧25.6mm和跖侧23.9mm处完成MIS Chevron截骨术的背侧和跖侧臂，同时避免Shannon钻从皮质骨出口点背外侧超过3.9mm和跖外侧超过4.0mm，可防止FDMA和FPMA的血管损伤。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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