心肾代谢综合征管理论坛珠海站：探索多学科协作下的糖心肾一体化管理

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在珠海举办的心肾代谢综合征管理论坛上，国内众多知名专家分享了最新的研究成果和临床实践经验

心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和2型糖尿病（T2DM）的发病率逐年上升，已成为全球范围内重大的公共卫生问题。为了应对这一挑战，学界在不断探索和优化治疗策略。近年来，随着基础和临床研究的深入，针对这些疾病的治疗理念和手段均发生了显著变化，综合管理、个体化治疗策略及新型药物的应用为患者带来了更好的治疗效果。

在此背景下，2024年12月28日，国内众多心血管病学、肾脏病学和内分泌学领域的专家学者齐聚珠海，共同参加了心肾代谢综合征管理论坛。会议邀请了广东省人民医院陈纪言教授、中山大学附属第五医院丛丽教授、南方医科大学南方医院宾建平教授、广西壮族自治区人民医院余劲明教授、中山大学附属第三医院钱孝贤教授、华中科技大学协和深圳医院祝胜郎教授、暨南大学附属第一医院李自成教授、中南大学湘雅三医院张浩教授、南方医科大学珠江医院陈宏教授、昆明医科大学附属延安医院陈浩教授、中山大学附属第五医院杜艺教授及中南大学湘雅二医院赵旺教授等多位专家，就糖心肾一体化管理进行了深入探讨，并分享了最新的研究成果和临床实践中的宝贵经验。

本次大会由陈纪言教授、丛丽教授及张浩教授共同担任主席。

强化-简化：T2DM口服降糖治疗策略的探讨

现阶段，T2DM的治疗已成为重大的公共卫生问题。 余劲明教授表示T2DM治疗面临着诸多挑战，一方面，传统阶梯式治疗模式往往难以达到理想的血糖控制效果，且单药治疗失败率高。 既往研究显示，在我国T2DM患者中，约半数糖化血红蛋白（HbA 1c ）水平不达标 [1] 。 另一方面，治疗依从性差也是影响患者降糖达标的重要因素 [2] 。 为了应对上述挑战，简化降糖治疗策略，特别是早期联合治疗已成为优化T2DM管理的有效手段。 当前权威指南和共识均支持早期联合治疗作为T2DM管理的优选策略 [3，4] 。 尤其对于新诊断的T2DM患者，与阶梯治疗相比，起始联合治疗能够更快地达到血糖目标。 在具体治疗策略上，二甲双胍（MET）+二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）+钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）方案具有机制互补、多靶点的优势，得到了中国专家共识的推荐 [4] 。 该方案不仅能够提高患者依从性，降低治疗失败风险，还能够改善患者的多种代谢参数和心肾结局，降低医疗成本。

β受体阻滞剂在高血压治疗中地位与价值的再认识

高血压的发生发展与交感神经系统的过度激活紧密相关。交感神经系统的激活不仅导致血压升高、心率增快，还可能引发一系列CVD，如动脉粥样硬化、心律失常和心脏重构等。β受体阻滞剂作为能够有效抑制交感过度激活的治疗药物，其在高血压领域的应用备受关注。钱孝贤教授结合最新的临床研究和指南介绍了β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位。钱孝贤教授表示，虽然其一线地位曾受到质疑，但越来越多的证据表明，β受体阻滞剂在高血压治疗中具有独特的价值。既往研究显示，β受体阻滞剂能显著降低高血压患者总死亡风险和心血管猝死风险[7]。欧洲高血压协会（ESH）高血压指南和2024年发布的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》均对β受体阻滞剂给予了高度的认可，建议将β受体阻滞剂作为降压治疗的一线药物之一，特别适用于合并冠心病、心梗病史、慢性心衰、主动脉夹层、伴快速性心律失常以及交感神经活性增高的患者[8，9]。例如指南推荐高血压伴心率增快患者的药物治疗首选β受体阻滞剂，优先选择心脏高选择性长效β1受体阻滞剂。此外，2024年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南特别指出，β受体阻滞剂可作为降压治疗的关键组成部分，与其他主要降压药物[如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂]联合使用，适用于高血压治疗的任意阶段[10]。

2024ESC热点速递，探讨个体化血栓血脂管理策略

ESC 2024大会公布的慢性冠脉综合征（CCS）管理指南为临床医生的实践提供了宝贵的指导[11]。李自成教授介绍了新版指南在血栓血脂管理方面策略变化。在降脂治疗方面，新指南设定了更为严格的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标。推荐所有CCS患者使用最高耐受剂量的高强度他汀类药物，建议以LDL-C<1.4 mmol/L（55mg/dL）且较基线降幅>50%为治疗目标。若患者在使用最大耐受剂量的他汀类药物后仍未达到目标，可考虑联合使用其他降脂药物。此外，对于已接受最大耐受剂量他汀治疗但仍出现复发性动脉粥样硬化血栓事件的CCS患者，可考虑将LDL-C目标设定为<1.0 mmol/L（<40mg/dL）。而在抗栓治疗上，ESC指南强调了个体化策略的重要性。随着循证证据的不断积累，需要重新思考抗血小板策略，以平衡缺血和出血风险。例如，对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性冠脉综合征（ACS）患者，缩短双联抗血小板治疗（DAPT）时长或采用降阶方案已成为减少出血风险的研究热点。新指南推荐对DAPT治疗3~6个月后无事件发生且不伴有高缺血风险的患者，应考虑采用抗血小板单药治疗。

CKD管理新策略：从ASN2024前沿热点看进展

祝胜郎教授结合ASN 2024的会议内容，阐述了CKD管理的挑战以及治疗策略。祝胜郎教授指出，我国CKD的疾病负担沉重，由于新增透析病例和接受透析人数均快速增长，预计到2032年，我国CKD患病率将升至14%，CKD3~5期患者将增至30.2%[12]。然而，目前CKD早期识别和诊断上仍面临诸多挑战。随访检测不频繁或未报告、CKD的检测不足以及对改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南的遵从不足是导致CKD诊断延迟和错失早期治疗时机的主要原因。祝胜郎教授指出2024 KDIGO指南尤为重视CKD高危人群的筛查，建议使用尿白蛋白和估算肾小球滤过率（eGFR）来评估CKD高危人群；对于偶然检测到白蛋白-肌酐比值（ACR）升高、血尿或eGFR降低后，建议重复检测以确认CKD的存在。而在治疗时机上，指南强调了尽早启动干预治疗，建议在可能存在CKD时，首次出现GFR下降或ACR升高应考虑启动CKD治疗[13]。

ASN 2024的多项研究显示，人工智能、基于机器学习的筛查工具的使用，以及通过抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）进行酶联免疫吸附测定（ELISA）和间接免疫荧光（IIF）的测试为CKD的早期诊断提供了有力支持[14，15]。而在治疗策略上，肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）和SGLT2i是CKD的一线治疗药物。ASN 2024的最新研究从基础和临床研究两方面进一步验证了SGLT2i的肾脏获益，为SGLT2i在CKD中的应用提供了新的思考。

CVD合并CKD的早期筛查与规范管理

CVD与CKD之间存在着密切而复杂的相互关系，二者互为因果，共同影响着患者的预后。因此，对CVD合并CKD的早期筛查和规范管理显得尤为重要。《心血管疾病合并慢性肾脏病早期筛查及规范管理专家共识》为临床制定可行的筛查和防控策略提供了帮助[16]。宾建平教授指出通过早期筛查，能及时发现患者的肾功能异常，从而采取有针对性的干预措施，延缓疾病进展。筛查方式主要包括eGFR和尿白蛋白肌酐比（UACR）。共识建议对于既往未确诊过CKD的CVD患者，建议每年筛查一次；对于已确诊的CKD患者，则建议每年复查一次，并根据病情进展情况适当增加次数。宾建平教授进一步强调对于CVD合并CKD患者，延缓CKD进展是降低心血管事件和死亡风险的关键。然而研究显示，在RASi标准治疗的基础上，CKD患者仍存在肾病进展和心血管残余风险[17]。近年来，SGLT2i在CKD管理中崭露头角，共识推荐对于CVD合并CKD患者，无论是否合并糖尿病，均推荐使用SGLT2i进行治疗，以降低肾脏功能恶化和死亡风险。

以心肾结局为中心：T2DM患者血糖管理的新视角

T2DM患者常合并CVD和CKD等疾病，严重威胁患者的生活质量和预期寿命。然而我国T2DM患者的血糖控制率仅为50.1%[1]，这意味着真正得到有效控制的患者比例并不高。既往T2DM管理以控制血糖水平为主要目标。然而，随着研究的深入，学界逐渐认识到，单纯降糖并不能解决全部问题。陈宏教授强调，T2DM的管理已转变为“以心肾结局为中心”，即在有效控糖的基础上，更加注重改善患者的心肾预后。谈到治疗策略时，陈宏教授指出应选择具有心肾获益的降糖药物，如SGLT2i类药物。SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿液中排出，从而有效降低血糖水平。更重要的是，多项临床研究显示，SGLT2抑制剂能够显著改善T2DM患者的心血管预后，且安全性良好[18-20]。此外，陈宏教授强调，由于T2DM患者的个体差异较大，因此在制定治疗方案时应充分考虑患者的年龄、性别、病程及并发症等因素。通过个体化治疗，可以更好地满足患者的需求，提高治疗效果和安全性。

结合中外指南，认识血钾监测在慢性高钾血症管理中的重要性

对于CKD患者而言，慢性高钾血症不仅影响疾病的进展和治疗效果，还增加了紧急住院和透析的风险，严重影响了患者的生存质量。陈浩教授指出近半数的CKD患者反复发生高钾血症，且发作间隔逐渐缩短[21]。因此，针对慢性高钾血症管理的严峻形势，应加强血钾的检测频率。指南建议慢性高钾血症患者每月至少进行一次血钾检测，特别是在初诊和随访时，透析高危人群应增加检测频率，长期透析患者则需在透析前进行常规血钾检测。此外，在肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）药物启动和滴定期间也应监测血钾水平[22，23]。在药物治疗进展上，陈浩教授表示口服钾结合剂已在临床上得到广泛应用，这些药物具有显著的降钾效果和良好的安全性，为高钾血症长期管理提供了新的治疗选择。

CKD贫血的高质量管理：挑战与希望并存

贫血是CKD患者主要的并发症之一，透析患者贫血患病率高。研究显示大约98.2%的透析患者合并贫血[24]。杜艺教授介绍，目前透析患者贫血治疗面临多方面的挑战。首先，透析患者肾性贫血的治疗效果受到多重因素的制约，包括患者自身状况、并发症以及治疗选择等。其次，患者透析期内长期处于贫血不达标状态。再者，贫血治疗率与血红蛋白（Hb）达标率存在差距。研究发现透析患者红细胞生成刺激因子（ESA）治疗率较高（超过90%），但Hb≥110g/L的血透和腹透患者比例仅分别为37.7%和32.5%[24]。此外，透析贫血人群Hb波动的现象较为常见。

面对医患双方对CKD贫血治疗均存在未满足需求的现状，国家层面的高度重视和创新机制疗法的应用为治疗带来了转机。国家卫健委发布的《肾病专业医疗质量控制指标（2020年版）》将透析患者肾性贫血控制率列为评价指标之一[25]，为加强医疗质量管理、规范临床诊疗行为提供了依据和支持。而低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）作为一种创新的治疗药物，通过调控HIF通路，能有效提升Hb水平和达标率，并长期稳定维持[26-28]。同时，治疗依从性和安全性良好。这些优势使HIF-PHI成为肾性贫血患者治疗的新选择。

2024新版心衰指南要点解读

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》在心衰的分类、诊断、评估、治疗及合并症管理等方面进行了全面更新，为心衰的规范化诊治提供了更为详尽的指导[29]。赵旺教授指出在分期上，新指南沿用了2018版指南的心衰分期，但更新了具体分期名称。而在分类上，新指南根据心衰患者左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗前后的变化，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。在慢性心衰治疗上，新指南强调了“新四联”疗法[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）及SGLT2i]作为HFrEF患者的基础治疗方案。其中，因其在降低心衰患者心血管死亡和住院风险上的显著获益，新指南明确了SGLT2i治疗慢性心衰的一线地位，无论射血分数如何，均给予IA类推荐。除了药物治疗外，新指南还强调了非药物治疗的重要性，包括生活方式干预、心脏康复、心理支持等。此外，对于急性心衰，新指南更新了初始评估内容，并新增了终末期（或晚期）心衰的定义标准，为临床诊疗提供了更清晰的参考。

结语

大会梳理和总结了CVD、CKD及T2MD的最新指南内容和治疗策略进展，从简化降糖治疗、糖尿病患者心肾保护、高血压及心衰管理以及SGLT2i等药物的进展等多个方面深入探讨了心肾代谢综合征的管理策略，强调了CVD、CKD及T2MD的综合管理能进一步改善患者的预后，提高生活质量，并降低医疗成本。这些最新的治疗策略和管理指南为临床医生提供了宝贵的指导。

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