心内膜心肌活检并发症如何降低？先回答这6个问题！

*仅供医学专业人士阅读参考

心肌病心内膜心肌活检操作经验分享。

撰文 | 鹿其临

2024年12月21日，国家心血管病中心心肌病专科联盟、中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会联合“心肌病心内膜心肌活检（EMB）及病理检查临床应用指南（以下简称“指南”）发布会”，会议发布了新版指南，并特邀多位执笔专家对指南内容进行解读。

会议上，来自中国医学科学院阜外医院的吴灵敏教授详细介绍了经皮EMB的操作经验。希望通过本次分享，能引起对EMB并发症的重视，并在临床中更好地推广应用EMB。

EMB：操作简单，但风险不低

吴灵敏教授介绍，EMB是一种不常进行的手术，操作虽然简单，但若操作不当可能给患者带来不低的风险。

据美国住院患者数据库报道，EMB的多种并发症的发生率并不低（图1）[1]。其中与本土心脏EMB（NH-EMB）相比，移植心脏EMB（TH-EMB）的并发症如心包积液、三度房室传导阻滞、需要复律的室性快速心律失常的发生率更低，但深静脉血栓形成、感染和气胸的发生率更高[1]。

图1 美国本土心脏和移植心脏EMB相关并发症的比较

欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、美国心力衰竭学会（HFSA）和日本心力衰竭学会（JHFS）共同发布的专家共识也表示，EMB存在多种后果严重的并发症（表1）[2]。

表1 EMB的主要和次要并发症

那么进行EMB操作时如何降低患者发生并发症的风险呢？吴灵敏教授向我们提出了6个问题，带领我们一起思考、得出答案。

EMB知多少：6个问题考考你

Q1

X线引导or超声引导？

HFA/HFSA/JHFS专家共识指出，成像在EMB引导中的作用是双重的，术前成像可用于将EMB引导至心肌疾病的特定部位，还可提高EMB程序的准确性。那么常用的X线和超声成像应该如何选择呢？

吴灵敏教授介绍道，X线能清晰显示血管路径，但难以准确识别心腔内结构，如瓣膜、腱索、冠状窦等；而超声识别心腔内结构更准确，但无法全程跟踪血管路径。因此，这两种成像技术各有优劣，二者结合应用效果最佳；如需二选一，优选超声。

Q2

上腔静脉途径or下腔静脉途径？

是从上腔静脉途径，还是下腔静脉途径将专用的心肌活检钳送入心脏，也是一个值得思考的问题。吴灵敏教授分析，上腔静脉途径路径短而直，不需要长鞘进行辅助，且活检钳通常无需塑形；而下腔静脉途径路径长而曲折，通常需要长鞘进行辅助，并且活检钳需塑形。因此，选择上腔静脉途径会是一个更优解。

Q3

术中是否进行抗凝治疗？

EMB术中是否进行抗凝治疗，其实一直存在争议。抗凝治疗可能会增加出血的风险；但不抗凝治疗可能会增加栓塞的风险，且心包填塞时，抗凝治疗可能会增加心包内血栓的形成，导致心包穿刺抽液失败的风险增加。

吴灵敏教授表示，术中是否进行抗凝治疗需要进行个体化考虑，如左心系统活检时可考虑适当抗凝。而相关的研究数据正在总结中，期待未来能有更精准的循证指导临床实践。

Q4

一站式手术是否可行？

一站式手术即EMB+心导管射频消融术（RFCA）、EMB+心脏起搏器（PM）植入等在EMB相同的环境中完成多个相关或连续的治疗步骤，旨在能够减少患者接受手术的次数，降低感染风险，加快康复过程。

现已有文献报道导管消融和手术抗凝可与EP引导的EMB相结合进行，血管通路并发症的风险会增加（p=0.02），但心内并发症没有显著增加[3]。

吴灵敏教授所在的中国医学科学院阜外医院团队也有一站式手术的实践经验，但仍然建议除非十分必要，通常情况下尽量不要进行一站式手术，因为患者面临的手术风险也会增加。

Q5

左心室心肌活检如何制定方法策略？

有研究表明，左心室EMB是有效可行的[4]。但吴灵敏教授指出，左心室心肌活检的潜在风险较高，如非必要，应尽量经右心室进行活检。如需在左心室进行，吴灵敏教授根据以往的经验，建议可选择经动脉逆行途径或房间隔穿刺途径，在操作上可能更具备流畅性。

Q6

心房活检的可行性如何？

心房活检的可行性则有待考究。吴灵敏教授所在团队曾有少量案例，但目前总体而言关于心房心肌病的研究较少，仍不能确定心房活检相关并发症的具体风险因素。总的来说，心房活检面临的心包填塞风险更大，未来可通过改进活检器械等手段来提高安全性。

EMB操作注意事项总结

在分享的最后，吴灵敏教授为我们总结了进行EMB手术的3大注意事项。

• 一是进行EMB手术时不可“轻敌”，每位患者的病情都是独一无二的，而惨痛的并发症往往出现在看似普通的简单操作上。

• 二是要做好术前准备，术前熟悉患者病历资料，识别高危患者因素（如高龄、女性、低体重、合并多种疾病状态），预判靶病变部位；并与超声操作者充分沟通超声的重点内容。

• 三是在术中操作中应注意：常规贴除颤电极片备用；操作轻柔，有阻力时首先应回撤，避免原地旋转甚至暴力向前推送；进入心室后，减少不必要的旋转，不要过早的张开活检钳，尽量在接近拟活检区时再张开活检钳；收拢活检钳应彻底，收拢后不能再次张开；活检组织中看到脂肪，需高度警惕心包填塞；尽量在间隔面取材，严禁在冠状窦内取材。

最后，吴灵敏教授表示，希望通过以上的分享，能够帮助更多医生顺利完成EMB，降低患者并发症发生的风险。

参考文献：

[1]Singh V, Mendirichaga R, Savani GT, Rodriguez A, Blumer V, Elmariah S, Inglessis-Azuaje I, Palacios I. Comparison of Utilization Trends, Indications, and Complications of Endomyocardial Biopsy in Native Versus Donor Hearts (from the Nationwide Inpatient Sample 2002 to 2014). Am J Cardiol. 2018 Feb 1;121(3):356-363. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.10.021. Epub 2017 Oct 31. PMID: 29197471.

[2]Seferović PM, Tsutsui H, McNamara DM, Ristić AD, Basso C, Bozkurt B, Cooper LT Jr, Filippatos G, Ide T, Inomata T, Klingel K, Linhart A, Lyon AR, Mehra MR, Polovina M, Milinković I, Nakamura K, Anker SD, Veljić I, Ohtani T, Okumura T, Thum T, Tschöpe C, Rosano G, Coats AJS, Starling RC. Heart Failure Association of the ESC, Heart Failure Society of America and Japanese Heart Failure Society Position statement on endomyocardial biopsy. Eur J Heart Fail. 2021 Jun;23(6):854-871. doi: 10.1002/ejhf.2190. Epub 2021 May 19. Erratum in: Eur J Heart Fail. 2022 Apr;24(4):732. doi: 10.1002/ejhf.2474. PMID: 34010472.

[3]Schleifer JW, Manocha KK, Asirvatham SJ, Noseworthy PA, Gulati R, Friedman PA, Madhavan M, Munger TM, Cooper LT, Reeder GS, Holmes DR Jr, Kapa S. Feasibility of Performing Radiofrequency Catheter Ablation and Endomyocardial Biopsy in the Same Setting. Am J Cardiol. 2018 Jun 1;121(11):1373-1379. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.02.020. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29580630.

[4]Nobre Menezes M, Infante Oliveira E, Costa E Silva A, Brito D, Azevedo Coutinho MDC, Canas da Silva P, Pinto FJ. Transradial left ventricular endomyocardial biopsy feasibility, safety and clinical usefulness: Initial experience of a tertiary university center. Rev Port Cardiol (Engl Ed). 2020 Aug;39(8):453-460. English, Portuguese. doi: 10.1016/j.repc.2019.11.004. Epub 2020 Aug 1. PMID: 32753337.

责任编辑：银子

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