造假、迟报…3人遇难原因查明！

2024年7月6日23时38分许

山西太原东山李家楼煤业有限公司

（以下简称李家楼煤业）

1207瓦斯治理巷掘进工作面迎头

（距巷口1598米处）

发生一起较大水害事故

造成3人遇难

直接经济损失938.19万元

日前，国家矿山安全监察局山西局公布了《山西太原东山李家楼煤业有限公司“7·6”较大水害事故调查报告》。经调查认定，李家楼煤业“7·6”较大水害事故是一起煤矿未查明矿界内老空巷道积水情况，掘进作业违规超掘，老空巷道中的高压积气、积水突破煤壁溃入工作面引发的生产安全责任事故。

事故地点及相邻区域示意图

事故发生经过

2024年7月6日，综掘二队中班班前会前，队长杜文民根据早班汇报掘进情况，认为自J23导线点前55m处已掘进58排，累计进尺52.2m。

14时30分许，杜文民召开中班班前会，参会的中班人员有班长张文龙、生产副队长兼综掘机司机李文兵、电工李江伟、运料工张凯以及支护工宋改顺、高贵军、黄庆芳、梁洋洋、梁广付共计9人。杜文民在班前会布置1207瓦斯治理巷掘进4排任务。

15时许，张文龙等9人陆续入井，16时50分许，9人到达1207瓦斯治理巷工作面，张文龙与早班班长苗洪瑞进行了交接，当时工作面支护到位，可以正常掘进。随后张文龙开始掘进准备工作。

19时许，开始掘进，李文兵负责操作综掘机，掘进1.8m左右后停掘，张文龙安排工人进行永久支护。永久支护完成后准备掘进下一循环，此时皮带机尾出现故障。

22时30分许，故障排除后开始第二循环掘进作业，掘进约0.6m，截割头割至右帮正前时，张文龙站在综掘机上观察巷道成形情况，李文兵站在综掘机上操作遥控器截割，支护工宋改顺、高贵军分别在综掘机尾部约20m处的巷道左帮和右帮看皮带机尾并负责清煤。

23时38分许，张文龙突然听到“砰”的一声，随即被气浪和煤块掀翻，从综掘机上摔落至巷道左侧底板，爬起来大喊快跑并开始逃生，逃生途中自救器被甩落。张文龙跑到1207瓦斯治理巷2号联络巷口，用皮带机头处电话（7693）先后向综掘二队值班室（7898）、矿调度指挥中心（7777）汇报工作面透水。随后，张文龙清点现场人数，确认李文兵、宋改顺、高贵军3人被困。

事故报告情况

7月6日23时45分许，清徐分公司调度指挥中心接到张文龙从井下打来电话，报告1207瓦斯治理巷掘进工作面发生透水事故。

7月7日1时50分，清徐分公司安全副矿长刘俊旺打通矿长董红成电话，汇报1207瓦斯治理巷掘进工作面发生透水事故，3人被困。

7月7日3时29分，清徐分公司向清徐县应急管理局调度指挥中心汇报事故。

7月7日3时57分，清徐分公司向国家矿山安全监察局山西局电话汇报事故。

事故发生后，清徐分公司未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之规定，在事故发生后1小时内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属迟报。

事故直接原因

煤矿未查明1207瓦斯治理巷掘进工作面及相邻区域老空巷道积水情况，未严格落实先探后掘规定，老空巷道中的高压积气、积水突破煤壁溃入工作面，将作业人员淹没致死。

事故间接原因及暴露出的问题

（一）承托方

1.清徐分公司

（1）防治水专业技术人员缺失。清徐分公司违反《煤矿防治水细则》第三十九条规定，配备一名非地质类专业技术人员（数控专业）负责物探、设计、实施及数据分析，负责钻探设计等防治水等技术工作，物探作业无人监督，可靠性差。

（2）两个地质说明书滞后、失实。清徐分公司编制的《一采区地质说明书》滞后于《一采区划分优化设计说明书》及批复，《1207瓦斯治理巷掘进地质说明书》滞后于1207瓦斯治理巷（原4201瓦斯治理巷）设计与施工；两个地质说明书编制前未进行补充勘探，主要引用以往地质工作成果，采空区积水对工作面无影响的结论失实。

（3）物探失实，钻探造假。6月29日物探未发现1207瓦斯治理巷掘进工作面周边存在采空区积水隐患；6月30日，1207瓦斯治理巷最后一次超前钻探1#和2#孔造假，3#孔未达到设计长度，物探、钻探均未探明1207瓦斯治理巷掘进工作面周边存在的采空区积水隐患。

（4）未严格探放水超前距管控。地测部和掘进队组违反国家局《关于印发防范遏制煤矿水害事故若干措施的通知》第六条、《山西省煤矿老空水害防治工作规定》第三十三条、《山西省煤矿防治水“三专两探一撤”规定》第十九条的规定，未严格在允许掘进通知单明确的范围内进行掘进作业，按支护排距、数量估算巷道进尺存在严重误差，掘进队上报调度指挥中心的班后汇报表及掘进工作面现场“有掘必探”（探放水）管理牌板记录失实。

（5）安全管理制度执行不到位。专职安全员违反现场交接班制度，不在指定地点交接班，事故当班提前离岗，丧失安全监督作用；事故当班带班领导未到1207瓦斯治理巷巡查检查；相关职能部门对探放水作业监督不到位。

（6）技防措施不到位。在1207瓦斯治理巷迎头安装的视频监控未正对作业现场，视频画面模糊不清，对探放水作业全过程未起到监督作用。

（7）人员位置监测系统不正常。系统MA标志于2022年4月过期，1207瓦斯治理巷读卡器电源故障未及时处理，运行状况不稳定；1207瓦斯治理巷工作面读卡器未及时上传至人员定位系统软件，事故发生地点的两个读卡器在事发时段均无人员轨迹，对事故调查造成严重影响。

（8）清徐分公司未在规定时间内上报事故。

（9）事故抢险救援不力。事故应急准备不足，初期应急处置不力，执行指挥部决策不力，劳动组织混乱，抢险救援进展缓慢，委托方和承托方职责不清，协调不畅。

2.乐矿山西公司

乐矿山西公司对隐蔽致灾因素普查治理工作不重视，只安排不落实；技术管理混乱，未配备地质防治水专业技术人员，防治水工作职责及包保责任制未落地；对清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常等问题失察。事故救援初期应急处置不力，执行指挥部决策不力，劳动组织混乱，协调不畅，直接导致抢险救援进展缓慢。

3.乐矿集团

乐矿集团贯彻落实“两办意见”“八条硬措施”不实不细，对隐蔽致灾因素普查工作重视不够，对托管煤矿管理不严，对所属托管煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作检点落实不到位，事故抢险救援主动性不强，与委托方沟通协调不畅。

（二）委托方

1.李家楼煤业

李家楼煤业整体托管前，未按照国家规定开展隐蔽致灾因素普查治理工作，未综合运用物探、钻探等工程手段查明井田内水文地质情况，井田内西北部区域采空区及积水情况失实。整体托管后，李家楼煤业落实委托方主体责任不到位，对清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常等问题失管失察。未严格落实保证安全生产的主体责任，固定资产及大型设备投入不足，人员位置监测系统MA标志已于2022年4月过期，系统运行不稳定，未按要求安设采区上山机械运人装置。事故应急准备不足，救援初期应急处置不到位，执行指挥部决策不力，劳动组织混乱，委托方和承托方职责不清，协调不畅，直接导致抢险救援进展缓慢。

2.东煤集团

落实国家局、省委省政府有关安全生产决策部署迟缓，安全投入长期不足；长期未配备总工程师，将总工程师职责拆解分摊至多名副总；对托管煤矿的技术管理职责权限不清，对水文地质类报告把关不严；违规批复李家楼煤业隐蔽致灾因素普查报告，违反国家规定违规批复李家楼煤业采区合并设计；对李家楼煤业（委托方）及清徐分公司防治水工作检查指导不到位，对清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常等问题失察。事故抢险救援期间执行指挥部决策不力，劳动组织混乱，委托方和承托方职责不清，协调不畅，直接导致事故抢险救援进展缓慢。

（三）中介机构

辰星公司、中地公司、中博公司三家中介机构在未采取工程探查手段情况下，出具失实水文地质相关报告，编制的《隐蔽致灾因素普查报告》《矿井水文地质类型报告》《煤矿防治水“三区”管理报告》等基础资料中均未提及井田内西北区域存在采空区及积水情况，对甲方提供的以往水文地质资料未提出质疑，也未要求甲方补充探查工作。

（四）地方政府及监管部门

清徐县应急管理局贯彻落实安全生产方针、政策及规定不力，吸取麦地掌煤矿“2·14”火灾涉险事故、小回沟煤业“8·6”瓦斯燃烧涉险事故教训不深刻，督促企业落实安全生产主体责任不到位，日常安全监管检查不严不细，未发现清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常、安全投入不足等问题。

清徐县委县政府贯彻落实“两办意见”“八条硬措施”以及省委省政府和市委市政府关于煤矿安全生产工作的决策部署有差距，落实县政府领导包保职责不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位，推进区域性隐蔽致灾因素普查治理不力。

太原市应急管理局督促指导清徐县煤矿安全监管部门落实监管职责不力，对乐矿山西公司安全监督管理存在盲区，督促清徐县开展区域性隐蔽致灾因素普查治理工作不到位。

太原市国资委未严格履行出资人安全生产职责，未及时研究解决东煤集团安全投入长期不足的问题，未发现东煤集团总工程师长期空缺的问题。

对事故有关责任人员、责任单位的处理建议

清徐分公司地测部防治水技术员、探水队队长、地测部部长兼防治水副总工程师、总工程师（防治水技术管理总负责人）、李家楼煤业（承托方）矿长、李家楼煤业（委托方）党总支书记（董事长、法定代表人）等6人移送司法机关依法追究刑事责任。对其他27名责任人提出给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理，其中，清徐分公司8人；乐矿山西公司4人；乐矿集团2人；李家楼煤业（委托方）1人；东煤集团4人；中介机构3人；清徐县应急管理局3人；清徐县委县政府1人；太原市应急管理局1人。

李家楼煤业发生一起较大责任事故，造成3人遇难，对李家楼煤业处罚款人民币陆佰万元整（¥6,000,000.00）。

辰星公司、中地公司、中博公司分别出具失实报告，分别责令停业整顿6个月，并处罚款人民币壹拾万元整（¥100,000.00）。

责令太原市国资委向太原市人民政府作出书面检查；责令太原市应急管理局向太原市人民政府作出书面检查；责令清徐县人民政府向太原市人民政府作出书面检查。

来源 | 中国应急管理

责编 | 陆慧