颈动脉斑块可抵消年轻高血压患者心血管风险的性别差异

研究背景：

男性终其一生面临的心血管疾病（CVD）风险，特别是冠状动脉疾病和急性冠状动脉综合征的风险，始终高于女性，尽管随着年龄的增长，这种性别间的差异会有所缩小。相对而言，心房颤动在50岁以下的男性中更为普遍，而在老年女性中则更为常见，心力衰竭，特别是射血分数保留的心力衰竭，也呈现相似的趋势。值得注意的是，在高血压患者中，随着血压的升高，女性原本享有的心血管疾病保护优势会逐渐减弱，与男性趋于一致。既往研究表明，女性更易出现高血压靶器官损伤，尤其是左心房扩大和左心室肥厚，这一现象恰好平衡了心血管疾病风险在性别间的差异。

然而，动脉靶器官损伤是否会导致女性心血管疾病保护能力的减退，尚需进一步探索。因此，本研究主要聚焦于高血压患者，分析了颈动脉斑块（CP）作为性别间风险失衡因子的预测作用及其临床意义。鉴于绝经对女性心血管疾病风险的影响，本研究特意选取了年龄相近、处于绝经前阶段、并正在接受治疗的女性与男性高血压患者，共同参与分析。

研究方法：

研究人群：本研究人群来源于1990至2014年间，坎帕尼亚健康网络（CSN）收录的14161名高血压患者。筛选年龄（≥18岁）、随访时长（≥6个月）、无显著心脑血管病及具备基线超声心动图与颈动脉超声数据的受试者作为本研究的人群。

疾病定义：基线调研时的心血管疾病（CVD）包括心梗、心绞痛、血运重建、房颤、卒中、TIA及心衰等。血压测量遵循标准化流程。肥胖、糖尿病、空腹血糖与血脂谱检测均遵循标准方法。eGFR采用EPI-CKD方程计算。

超声心动图检查：依据ASE/EACVI指南，采用标准化流程进行经胸彩色多普勒超声心动图检查。左心室肥厚（LVH）基于性别特异性LVMi来诊断。

颈动脉超声检查：根据欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会指南，采集多个动脉壁的最大颈动脉内膜-中膜厚度（IMT），包括左右两侧、远端和近端颈总动脉、分叉处和近端颈内动脉。IMT增厚定义为IMT>0.9毫米，CP定义为局部IMT≥1.5毫米。

研究结局：通过临床随访和/或就诊记录，随访主要不良心血管事件（MACE），即致命性和非致命性卒中或心肌梗死、猝死、短暂性脑缺血发作（TIA）、心肌血运重建、新发心绞痛和心房颤动。

研究结果：

本研究最终纳入2419名年龄小于51岁的患者群体，其平均年龄为42.8±6.5岁，女性占比达到38%（详见表1）。颈动脉斑块在男性和女性中的患病率虽略有差异（分别为26.3%和23.1%），但并未达到统计学差异（p=0.08）。

在无颈动脉斑块的患者亚组（n=1807）中，女性患者不仅年龄偏大，还表现出较高的收缩压、胆固醇水平以及更高的LVH的患病率，然而其甘油三酯水平却显著低于男性患者（p<0.001）。而在有颈动脉斑块的患者亚组（n=612）中，女性患者同样年龄偏大，且总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较高，但甘油三酯水平依然低于男性患者（p<0.001）。

单因素和多因素回归分析结果显示，在女性中，颈动脉斑块的存在与年龄增长、吸烟以及LDL-C水平升高显著相关（见表2）。而在男性中，颈动脉斑块则与年龄、空腹血糖升高、收缩压升高以及左心室肥厚等因素密切相关（见表2）。

在随访期间（IQR 29-112个月），共发生了79例主要不良心血管事件（MACE），具体数据汇总于表3。Kaplan-Meier生存分析显示：无论性别，存在颈动脉斑块的患者发生MACE的风险均显著高于无斑块的患者（Log Rank 7.97，p=0.044）。在有颈动脉斑块的女性中，这种风险增加更为显著，与无斑块的女性相比，其发生MACE的风险明显升高（Log Rank 6.10，p=0.01），如图1所示。

表4则详细列出了在综合考虑颈动脉斑块存在与否的情况下，男性和女性联合分析时新发CVD的预测因子及其HR。结果显示，在无颈动脉斑块的情况下，女性相较于男性展现出显著的心血管保护作用，且这种保护作用不受其他CVD危险因素的影响。然而，当存在颈动脉斑块时，这种性别保护差异消失，甚至在某些情况下，女性患者表现出比男性更高的CVD风险（如图2所示）。

最后，我们还在年龄≥51岁的患者群体（n=3906）中进行了类似分析。结果发现，无论是在有（HR 0.89 [95% CI 0.64-1.23]，p=0.48）还是无（HR 0.91 [95% CI 0.67-1.25]，p=0.55）颈动脉斑块的患者中，均未观察到心血管风险方面的显著性别差异。

心语点评：

本研究发现，在年轻患者（<51岁）群体中，颈动脉斑块对主要心血管不良事件的预后影响存在显著的性别差异。具体而言，早期CP的存在削弱了绝经前女性原本享有的CVD风险保护优势。这一发现凸显了将高血压介导的靶器官损伤评估纳入CVD风险评估体系的重要性，尤其是对年轻高血压女性的关注。在51岁以下女性中，CP的存在使CVD风险提升至与同龄男性相当的水平，即便在采取预防措施的情况下，亚临床动脉粥样硬化的患病率仍高达2%至25%。

此外，研究还确认了CP与血压、血脂异常及吸烟等风险因素的相关性，这些在年轻高血压患者中同样普遍。吸烟作为CP的主要驱动因素之一，在女性中尤为显著，其不仅增加CVD风险，还与急性冠状动脉综合征的高发密切相关。因此，针对女性的戒烟和预防计划显得尤为迫切，尤其是那些已存在其他CVD风险因素的女性。

本研究进一步支持了CP作为CVD重要标志物的观点，并提示在评估年轻女性心绞痛及冠状动脉疾病时应考虑CP的存在。同时，颈动脉粥样硬化的性别差异研究也为我们提供了额外视角，即在存在CP的情况下，女性原有的CVD风险保护效应不再显著，甚至在某些情况下风险高于男性。

综上所述，本研究强调了对于年轻高血压女性，评估CP对于完善其CVD风险评估及指导个性化预防治疗策略的重要性。这一发现为临床实践中更精准地识别和管理高风险群体提供了科学依据。

参考文献：

Mancusi C, Basile C, Gerdts E, et al. Carotid plaque offsets sex-related differences in cardiovascular risk of young hypertensive patients. Eur J Intern Med. Published online September 17, 2024.

审校：耿新宁 ┆编辑：胡欣妍┆来源：北一心语

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