上海
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这个“查体”教训，医生一定要警惕！
突发右下肢疼痛来诊，
考虑腰椎间盘突出
患者，男，64岁。因“1小时前抬重物后突发右下肢疼痛，伴酸胀感”急诊就诊于外院。
接诊医生考虑腰椎间盘突出可能，故予腰椎CT检查，检查回报“腰4/5椎间盘突出”，因简单止痛治疗后症状未缓解，故前来我院急诊进一步诊治。
我院急诊骨科医生接诊后，仍考虑腰椎间盘突出，为便于输液治疗，故收入留观室，于甘露醇、地塞米松等治疗，并吗啡镇痛。后患者右下肢疼痛有缓解。
担心腹主动脉瘤破裂，
留观
简单追问病史，发现患者5年前即发现有腹主动脉瘤，但直径不大，故建议观察随访，但患者未复查。
留观室医生担心腹主动脉瘤破裂，故查腹部平扫CT，因为平时CT方便，且费用低。见腹主动脉瘤最大直径约4.5厘米，不大，无破裂征象。且患者注射吗啡后，疼痛缓解，患者一般情况良好，遂继续留观。
右下肢疼痛复现，
查体考虑急性右下肢动脉栓塞
凌晨2点，距患者疼痛发作已11小时，患者右下肢疼痛复现。
留观室值班医生查看患者，发现右下肢膝盖平面以下明显缺血表现，股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉未触及。考虑急性右下肢动脉栓塞可能。
遂查CT血管成像（CTA），见腹主动脉瘤伴附壁血栓形成，右髂总动脉分叉处以下髂外动脉、股动脉不显影，考虑右髂动脉分叉处骑跨血栓栓塞，请血管外科紧急会诊。
血管外科会诊后，于凌晨3点急诊行右股动脉切开，逆行、顺行取栓，取出髂动脉、下肢动脉内大量血栓，见近远侧喷血良好后，缝合股动脉切口。
术后送ICU，
最终因多脏器衰竭死亡
术毕，送ICU重症监护。
入室时见有下肢明显肿胀，肢端血供差，股动脉搏动可及，腘动脉弱，足背动脉未及。尿量减少，并出现肌红蛋白尿，血钾高，肌酸激酶严重升高。
经过利尿、控制血钾等处理，肾功能仍迅速恶化，无尿，遂予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。室速、室颤发作，予抢救成功。
小腿迅速肿胀发硬，出现张力性水泡。考虑缺血后再灌注损伤、骨筋膜室综合征。予骨筋膜切开减压。
后患者病情持续恶化，建议行右下肢截肢，未行。
发病第3天，患者多脏器衰竭死亡……
事后诸葛亮
思考：
1.患者的下肢动脉栓塞是什么原因导致的？
2.这则病例给了我们什么启示？
本文来源｜医学界急诊重症频道
责任编辑｜老豆芽
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