进程加速！医保数据赋能商保信号接连释出，商业健康险空间有望扩容

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医保数据赋能商业健康保险这一议题，业内持续聚焦。不同于地方性试点，近期，国家医保局频频释放关于医保平台数据赋能商业健康保险的信号，系统性、全国性推进医保数据与商保共享举措有望落地。

近几年，商业健康险增速放缓、占比不足，信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题难以忽略，背后，数据资源不联通是关键桎梏因素之一。若医保数据进一步赋能，商业健康险发展有望在核保核赔、产品定价与创新方面实现优化，在支付端，也将有效助力解决“支付额度不足”问题。

自然，关于数据的应用，背后是不可忽视的数据安全与隐私性难题，医保平台和数据赋能工作的对接模式等问题尚待厘清。从业内观点来看，政策、机制、技术等维度均需要发力，共同护航医保数据对商保的切实赋能。

作者｜蓝鲸新闻 石雨

“医保商保信息共享”信号逐步明确

2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，同比增长4.4%。近万亿体量，背后却存增速放缓、在总保费收入中占比较低、渗透率偏低的现实。

“在9000亿保费中，还涵盖了重疾险，以及投资理财性的健康保险规模，而报销型医疗险保费比重不足一半，同时在我国医疗卫生总支出中的占比仍然较低，远低于OECD国家的平均水准。”中国人民健康保险股份有限公司运营总监孔迎红向蓝鲸新闻记者表示，“这相应也说明保障性的医疗保险产品仍有非常大的市场空间。”

“从医保基金的角度而言，近年来由于多重原因处于维持稳定的状态，在此背景下，国家提出大力发展商业健康险，形成对医保的有效补充。商业健康险的地位与作用无疑将越来越重要”，孔迎红进一步分析道。

关于健康险的发展，各方对商业保险公司均有较高的期待，在多方建议与呼声之中，关于商保与医保的合作呼声尤高。业内认为，国内商业健康险发展水平较低的关键影响因素之一是数据资源的不联通。全面且丰富的公众健康信息主要掌握在医保和公立医院手中，缺乏相关数据资源的商保公司，无法为设计的健康险产品进行更精准合理的定价和待遇设定。

而近期，“医保商保信息共享”的信号逐步明确。

今年9月发布的保险业新版“国十条”明确提出，“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互。”

不久前的11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请中国人寿、中国人保、太平洋人寿、招商信诺人寿等十家机构参加。商保机构负责人交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，讨论赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容。

近日，国家医保局发文《医保带来的发展新增量》，文中讲到，国家医保局在持续推进各项改革的基础上，正在积极谋划、持续推出一揽子新增量政策，其中一方面在于“大力赋能商业保险”，明确提出，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。

数据赋能利好商保核赔核保、产品定价等环节

信号释出，市场反应积极。前瞻来说，医保数据赋能商业保险落地，将有何切实价值？

医保局提出，“预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。“

逐一来看，首先在核保、理赔环节，“医保商保的数据打通，我们认为在初期更多用于商保的核保核赔环节，将更多体现在承保时风险控制和理赔时直赔模式”，国泰君安分析师在研报中分析指出。

“接入医保系统后，理赔审核可以与医保系统对接，实现医疗费用真实性核查。同时免去复杂的人工单据审核流程，降低理赔操作成本，提升理赔时效和客户体验”， 圆心惠保智慧交付中心总经理兰洁向蓝鲸新闻记者分析道。

而在产品设计环节，兰洁提出，保险公司通过获取诊断数据、用药情况、诊疗效果等数据，可以更科学地评估客户风险、制定个性化的保险定价方案，从而提高定价精准度，降低逆选择风险。同时推出更多个性化、创新型的保险产品。

“中国医保有充足的历史数据及庞大的基础，全国人口参保率在95%左右。商业保险公司通过共享这些数据可以更准确地预测和分析疾病的发病率及对应的医疗服务支出情况，有助于提高保险公司风险筛查能力和产品定价的精确性。”惠誉评级亚太区保险机构评级分析师王梦瑗进一步从风险筛查的角度向记者分析道。

从服务端角度来说，在孔迎红看来，当保险公司获取相对全面的客户健康数据后，以大数据、大模型等技术，能够进行更加充分的客户画像，从而实现向客户提供更精准的产品推送、更匹配的健康管理服务等等，提升客户体验与粘性。

尤为关键的利好，还在于支付端，中银国际证券在研报中提出，“医保+商保”多元化支付一方面有望通过增加支付方来增加支付额度，解决“支付额度不足”的问题，缓解支付压力。另一方面，多元化的支付方可以实现多元化的支付标准，相对灵活，兼顾公平及效率问题。

多路径“开放”背后难避数据安全难题

对于医保数据的“开放”赋能，从已有经验来看，孔迎红总结到，大致可分为四条路径，其一，医保局直接向商保机构进行数据开放；其二是由中国银保信获取医疗数据信息后搭建数据平台，进而向商保公司提供数据；第三则是保险公司与医院联网，从医院直接获取相关数据；第四，是保险公司通过TPA等第三方公司进行数据购买。

而无论何种路径，绕不过的难题，在于医保数据背后均涉及个人信息安全保护和隐私问题。

“医保数据包含患者的高度敏感信息，如不加以有效保护，可能引发数据泄露、滥用甚至商业利益争夺问题”，兰洁向记者分析道，同时要确保患者对数据使用的知情权和选择权，否则可能会导致信任危机。

在此背景下，数据脱敏、医保平台和数据赋能工作的对接模式等问题尚待厘清。兰洁建议道，“在政策角度，出台明确的法律法规，规范医保数据的使用范围、授权流程及合规要求；机制建设方面，建立高效的数据共享机制，建设全国统一的数据共享平台，确保数据流转的安全性和稳定性；同时强化数据隐私保护技术，使用数据脱敏、同态加密等技术，确保数据隐私在共享过程中的安全。”

“全国统一医保平台和大数据是重要的公共资源”，对于医保数据的赋能，国家医保局副局长黄华波在近日的座谈会中明确指出，“各地医保部门要坚持公共资源使用的公益性和公平性，同时要结合医保平台数据具体特点，突出经济性、安全性和可持续性，既要保证商保机构公平竞争、促进降本增效，又要确保群众知情权和信息安全。”

黄华波还提及，要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行解决办法，扎实稳妥推进医保平台和数据赋能工作，更好满足亿万群众多层次医疗保障需求。

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