保险合同认赔标准高于通常标准，保险公司拒赔，法院怎么判？

鲁法案例【2024】705

（图源网络 侵删）

买保险是很多人非常重视也非常头疼的事，保险名称五花八门看不懂，保险条款密密麻麻记不住，特别涉及医疗、理财、汽车等专业领域，普通人非专业人士更是不知所云。买了某种疾病的保险，医院也开了患病证明，保险公司却说指标未达到保险合同认定赔付的标准，法院怎么判？

案情简介

2018年10月，赵某在保险公司购买了健康源终身重大疾病保险，约定：基本保险金额500000元，保险期间终身；轻症疾病保险金，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病（详见释义，无论一种或多种），本公司按本合同基本保险金额的一定给付比例给付轻症疾病保险金；轻症疾病中严重阻塞性睡眠窒息症，须由相关医学范畴的专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，并必须符合以下两项条件，一是被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗，二是必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85%。

2024年2月，赵某在权威三甲医院治疗，《整夜睡眠呼吸监测报告》载明：呼吸及相关事件，在整夜睡眠中，65%以上时间处于仰卧位······，综上符合“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度）”诊断标准；血氧饱和度，整晚最低血氧值为83%、平均血氧值为95%。2024年4月，赵某又去另一权威三甲医院复查，《门急诊诊断证明》载明，临床诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，建议正压呼吸机治疗。

据此，赵某就该轻症疾病向保险公司申请理赔，《理赔决定通知书》载明：睡眠监测报告显示，血氧饱和度平均值95%，不符合保单《健康源终身重大疾病保险》“6.6.29严重阻塞性睡眠窒息症”（睡眠测试证明血氧饱和平均值＜85%）的赔付标准，不予赔付。

赵某于是将保险公司起诉至法院，请求判令保险公司支付轻症疾病保险金人民币150000元。保险公司辩称，赵某未能提供证据证明其主张的疾病属于保险合同约定的轻症范围，请求法院驳回。

法院审理

本案的争议焦点是：疾病定义条款的适用，即合同约定的赔付标准“氧饱和平均值＜85%”对赵某是否适用。

法院经审理认为，本案系人身保险合同纠纷。对于普通投保人而言，在投保时，其合理预期为，某种疾病，若已由具备资质的医院及专业医生做出了诊断结论，保险公司就应予认可并赔付，若保险公司在通行的诊疗标准之外，另行设定限制条件，使得一部分被确诊的疾病被排除在赔付范围之外，由于该条款内容与投保人的合理预期相悖，且直接影响投保意愿，应属于重大利害关系条款，与免责条款一样，保险公司亦应尽到提示、说明义务，否则该条款不能成为合同内容。在本案中，根据两权威三甲医院出具的《整夜睡眠呼吸监测报告》和《门诊急诊诊断证明》，均认定赵某患有该疾病，且根据上述监测报告，赵某购买了呼吸机用于夜间治疗，故涉案合同对严重阻塞性睡眠窒息症的定义设定了高于通行标准的赔付条件，即“氧饱和平均值＜85%”，该条款排除了赵某获得理赔的权利，免除了保险公司的理赔责任，现保险合同未对该条款以加粗或以下划线等方式提醒投保人注意，保险公司亦未举证证实保险公司已对该条款尽到合理提示、说明义务，故该条款对赵某无效。现赵某要求保险公司支付轻症疾病保险金150000元（500000×30%），符合合同约定，保险公司对承担涉案责任无异议，法院予以支持。

综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款，《中华人民共和国保险法》第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决被告保险公司向原告支付轻症疾病保险金150000元。

法官说法

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”。

《中华人民共和国保险法》第十九条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。在医院已经被专科医生依据通行的医学诊断标准确诊为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”的情况下，涉案合同采用保险公司提供的格式条款，约定了诊断标准作为附加条件，在双方在保险知识、医学知识等方面存在严重不对称性的情况下，涉案“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”的释义条款未通过足以引起投保人注意的方式进行展示，明显加重了被保险人的负担，有失公平，保险公司未就该条款尽到提示、说明义务，故该条款对投保人无效。

法条链接

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《中华人民共和国保险法》第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。

来源：山东高法、槐荫法院

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