解读无阿片药物全身麻醉技术：争议和挑战

为了有效控制手术期间的疼痛，同时最大限度地降低与阿片类药物使用相关的风险，无阿片类药物麻醉 (OFA) 受到越来越多的关注。

传统上，阿片类药物在围手术期中发挥着核心作用，在手术期间和手术后提供强大的镇痛作用。

然而，与阿片类药物使用相关的风险，如成瘾、呼吸抑制和阿片类药物相关不良事件 (ORADE)，促使人们探索替代策略。

Shanthanna 等人的这项研究探讨了无阿片类全身麻醉背后的基本原理、其潜在益处以及与其实施相关的局限性和挑战。

阿片类药物在全身麻醉中的作用

几十年来，阿片类药物因其在手术过程中控制伤害性刺激的强大能力而成为麻醉的基石。阿片类药物在麻醉中的主要作用包括：

• 抑制自主神经系统对手术应激的反应。

• 提供不动和无意识状态，以维持全身麻醉。

• 尽量减少其他麻醉药物的使用，从而提高手术过程中的血流动力学稳定性。

然而，尽管阿片类药物有好处，但它也会带来一些副作用，特别是术后恶心和呕吐 (PONV)、镇静和呼吸抑制。

对长期使用阿片类药物和依赖的担忧也促使人们寻找完全避免阿片类药物的替代方法。

什么是无阿片类药物麻醉？

OFA 的定义是术中完全避免使用阿片类药物。代替阿片类药物，使用非阿片类镇痛药和麻醉辅助药物的组合来控制手术期间的疼痛和控制自主反应。

这种方法通常包括：

• 非甾体类抗炎药（NSAID）和对乙酰氨基酚。

• 局部麻醉剂，如利多卡因。

• 氯胺酮可阻断 NMDA 受体，并可在亚麻醉剂量下提供镇痛作用。

• 右美托咪定是一种 α-2 激动剂，具有镇静和镇痛作用。

• 艾司洛尔等β受体阻滞剂可降低身体对手术应激的反应。

• 硫酸镁可抑制钙通道，具有镇痛作用。

无阿片类药物麻醉的好处

OFA 的倡导者强调了几个潜在的好处，特别是减少阿片类药物相关的副作用：

• 减少术后恶心和呕吐 (PONV)：阿片类药物是导致 PONV 的主要因素，PONV 是一种常见且令人痛苦的手术副作用。

  研究表明，OFA 可以降低 PONV 的发生率，特别是在使用多模式镇痛和适当的止吐药时。

• 避免呼吸抑制：阿片类药物会抑制呼吸功能，这在围手术期尤其危险， OFA 旨在通过避免使用阿片类药物来降低这种风险。

• 降低阿片类药物成瘾和长期使用的风险：对阿片类药物流行的担忧促使人们努力尽量减少阿片类药物的暴露。

  OFA 与术后疼痛管理计划相结合，可能会降低长期使用阿片类药物的风险。

实施无阿片类药物麻醉的技术

OFA 中药物和技术的选择取决于手术类型和患者的具体需求。常见策略包括：

• 局部和区域麻醉：使用利多卡因和区域神经阻滞等局部麻醉药物来控制手术部位的疼痛。这些技术对于四肢、乳房和腹部手术特别有效。

• 多模式镇痛：这种方法结合了不同类别的镇痛药，以在不依赖阿片类药物的情况下实现充分的疼痛控制。

  非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚和其他辅助药物（如氯胺酮和镁）联合使用可提供广谱镇痛作用。

• 镇静药物：右美托咪定是一种镇静药和抗焦虑药物，经常用于 OFA 方案中，因为它能够减少对其他麻醉药物的需求并提供镇痛作用。

  然而，它可能会引起心动过缓和低血压等副作用。

限制和担忧

尽管 OFA 具有一定的优势，但它并非没有挑战：

• 复杂性和资源使用增加：OFA 方案通常涉及通过连续输注使用多种药物，这需要仔细监测和资源分配。这种复杂性可能会增加护理成本并对麻醉医生提出额外的要求。

• 辅助治疗范围狭窄：OFA中使用的许多药物治疗范围狭窄，这意味着它们的有效剂量接近引起副作用的剂量。

  例如，氯胺酮虽然可以有效减少阿片类药物引起的痛觉过敏，但较高剂量时会引起幻觉和交感神经刺激。

• 术后疼痛控制：几乎没有证据表明 OFA 可以带来更好的术后疼痛结果，一些研究表明，一旦右美托咪定或氯胺酮等辅助药物的术中效果消失，患者可能会经历更多疼痛。

• 增加短期和长期疼痛：OFA 可能会增加术后反跳痛的风险。

  例如，如果在手术期间完全避免使用阿片类药物，接受肩部肌间沟阻滞手术的患者会出现更高的短期阿片类药物需求。

• 没有证据证明可以减少长期阿片类药物相关危害：虽然 OFA 可以减少手术期间阿片类药物的暴露，但几乎没有证据表明它可以降低术后长期使用阿片类药物的风险。

  真正的挑战在于如何在不使用阿片类药物的情况下控制术后疼痛，这是决定长期结果的关键因素。

何时应考虑无阿片类药物麻醉？

OFA 并不是一种万能的解决方案。

它最适合微创手术、短期手术或阿片类药物相关并发症高风险的患者，例如有阿片类药物使用障碍、睡眠呼吸暂停或其他呼吸问题病史的患者。

然而，在更具侵入性的手术中，疼痛管理是一个主要问题，完全避免阿片类药物可能会导致更糟糕的结果和增加疼痛。

结论

无阿片类药物麻醉是一种新兴策略，可以减少围手术期阿片类药物的使用及其相关副作用。

然而，它不应被视为通用解决方案。

OFA 可能对选定的患者群体和特定类型的手术有益，但需要仔细考虑并密切监测和管理辅助药物。

对于大多数手术来说，使用多模式镇痛和阿片类药物节约技术的平衡方法而不是完全避免可能会提供最佳结果。

▌本文来源：Shanthanna H, Joshi GP. Opioid-free general anesthesia: considerations, techniques, and limitations. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(4):384-390.