关于子宫肌瘤治疗方案全解读

关于子宫肌瘤治疗方案全解读

目录

1.子宫肌瘤的分型

2.子宫肌瘤的临床表现

3.子宫肌瘤的手术指征

4.子宫肌瘤的治疗方案

(1)保留子宫的治疗方案

(2)不保留子宫的治疗方案

5.不同类型子宫肌瘤的治疗

(1)0型（有蒂黏膜下肌瘤）

(2)Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）

(3)Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%）

(4)Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm）

(5)Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm）

(6)Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）

(7)Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）

(8)Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）

(9)Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）

(10)多发性子宫肌瘤

(11)弥漫性子宫肌瘤病

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，根据美国流行病学的统计，在50岁黑人女性中发病率超过80%，在50岁白人女性中则高达近70%。针对亚洲人群的统计缺乏一直结论，据中国2017年子宫肌瘤专家共识记载，子宫肌瘤在育龄期女性发病率大约25%，根据尸体解剖统计的子宫肌瘤发病率在50%以上。据推测，子宫肌瘤在黄种人的发病率大约在50~70%。而大约70%的子宫肌瘤是无症状的，但是可以通过影像学手段，如超声、核磁等检查发现。

因此，子宫肌瘤是一种非常常见的疾病，而绝大多数子宫肌瘤，都是不需要临床干预的，只有少数有症状，或者生长较快、体积较大的子宫肌瘤才需要寻求手术治疗。

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子宫肌瘤的分型

子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致，而使子宫的大小及形态殊异。按生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占90%，后者仅占 10%。根据肌瘤与子宫壁的关系，分为4种：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法。

0型（有蒂黏膜下肌瘤）

Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）

Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%）

Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm）

Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm）

Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）

Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）

Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）

Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）

按肌瘤数量划分，可以分为单发性子宫肌瘤，多发性子宫肌瘤，弥漫性子宫肌瘤病。

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子宫肌瘤的临床表现

不同部位的子宫肌瘤临床表现、生长速度以及手术策略等都有所不同。

子宫肌瘤通常是无症状的，这种无症状的子宫肌瘤距离子宫内膜的位置都比较远，没有造成宫腔形态、子宫内膜面积的改变，因此通常无症状。

1月经过多 子宫肌瘤最常见的临床表现就是月经过多。而月经增多的程度通常是和对宫腔形态的改变程度成正比的，距离子宫内膜越近的肌瘤，对月经改变的影响就越大。因此，这种情况下，子宫肌瘤的手术指征则和肌瘤的大小无关。但凡是子宫粘膜下肌瘤，哪怕只有1cm直径，也可能引起严重的月经过多，都建议积极手术切除治疗。

2 痛经 也主要是凸向粘膜下的子宫肌瘤才有的症状，或者是合并的子宫腺肌病。子宫肌瘤经常和子宫腺肌病同时存在。有的2型、3型的子宫肌瘤，经常没有症状，但是可能突然某天开始出现严重痛经，就可能是肌瘤逐渐被挤向了宫腔引起。被挤向宫腔的肌瘤，对于子宫而言，类似一个异物，它会努力使劲把肌瘤挤出宫腔，导致经期子宫痉挛性收缩，从而引起痛经，这是拒推测子宫肌瘤可能导致痛经的原因。

3 压迫症状 当肌瘤长的特别巨大的时候，可能压迫膀胱出现尿频尿急，压迫直肠出现便秘等排便异常。

4 腹部包块 当肌瘤特别巨大时，子宫体积可能超出盆腔，患者腹部放松时可以在下腹部摸到硬硬的包块。

5 肌瘤红色变性 这种情况主要发生在妊娠期或者产褥期，受激素的影响，肌瘤生长速度特别快，出现中心缺血坏死，肌瘤内出血发生红色变性，或者因为激素撤退，肌瘤血供突然不足，中心坏死出现红色变性。病人会出现剧烈腹痛，甚至发热，白细胞升高等表现。

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子宫肌瘤的手术指征

子宫肌瘤的治疗

子宫肌瘤的治疗不仅要考虑临床表现、肌瘤大小，还要结合患者的年龄、生育意愿进行综合考虑。当然，也要结合接诊医生的技术路线。因为子宫肌瘤的治疗策略很多，目前主流的治疗策略是手术切除，另外还有一些介入治疗的方法、消融治疗的方法临床上也在广泛使用。

子宫肌瘤的手术指征2017版中国专家共识的观点如下：

（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；

（2）子宫肌瘤合并不孕；

（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm 建议剔除；

（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。

其中第3条，准备妊娠时肌瘤直径≥4cm建议剔除，在不同指南里有不同意见。美国版指南并没有对计划妊娠的无症状子宫肌瘤手术指征的大小作明确定义。个人观点认为，这应该结合患者肌瘤的部位，生长速度，以及年龄进行综合考虑。如果是肌壁间肌瘤，剥除后需要避孕较长时间，尤其对于年龄较大的女性，生育储备正处于快速下降阶段，如果选择积极手术，可能丧失生育机会，这种患者完全可以选择先怀孕。如果肌瘤太大，或者生长快，不得不选择手术，对于这类高龄又有生育要求的患者，可以结合辅助生殖技术，冻存胚胎，以应对等待子宫恢复阶段的卵巢储备下降。反而对于那些对怀孕影响不大的浆膜下肌瘤，可以更积极的选择手术。

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子宫肌瘤的治疗方案

子宫肌瘤的治疗策略很多，首先要排除的是药物治疗。很多患者都希望通过药物治疗子宫肌瘤，目前比较有效的药物治疗应该是GnRHa和米非司酮，这两个药物的确能缩小肌瘤，但是没办法长期维持，停药后就会反弹。药物治疗仅限于暂时缩小肌瘤，降低手术难度。尤其是直径大于3cm的粘膜下肌瘤，通过皮下注射GnRHa，让肌瘤体积缩小后，可以极大缩小肌瘤体积，缩短宫腔镜操作时间，增加一次完成切除概率，同时降低水中毒的风险。因此，药物治疗不是不能用，它只能用于对手术前的补充治疗。

目前还没有可用于控制和预防子宫肌瘤的长期维持治疗方案。

手术治疗方案包括：子宫肌瘤剥除术、子宫全切术、子宫次全切除术、子宫动脉栓塞术、以及各种消融治疗（微波、射频、磁波）。

子宫肌瘤剥除术、子宫全切术、子宫次全切除术，还有不同的手术路径，包括开腹手术、经脐单孔腹腔镜手术、多孔腹腔镜手术、经阴道手术等。子宫粘膜下肌瘤，以宫腔镜手术单独列出。

从是否保留子宫来说，又可以按保留子宫的手术，和切除子宫的手术。

其中，子宫肌瘤剥除术、子宫动脉栓塞术、消融治疗都属于保留子宫的治疗策略。

保留子宫的治疗方案

子宫肌瘤剥除术 可以做经脐单孔腹腔镜、多孔腹腔镜、经阴道手术。采取何种途径取决于肌瘤的生长类型、位置，还要结合患者的阴道条件，以及医生更熟练的技术路线等多方权衡。

从创伤性来说，首选经阴道手术，经脐单孔腹腔镜次之，然后是多孔腹腔镜手术。多于多发性子宫肌瘤，没有生育要求的不建议做子宫肌瘤切除，首选子宫切除术。如果有生育要求，子宫肌瘤数量又多，首选开腹手术挖肌瘤。

子宫动脉栓塞术 是通过股动脉（位于大腿根部）插管介入治疗栓塞子宫动脉，使肌瘤缺血萎缩。高选择的动脉栓塞甚至可以伸入到子宫动脉上行支，针对性更强。但是，因为卵巢的部分血供是来自子宫动脉，短期内卵巢功能也会受到影响。子宫缺血的同时，子宫内膜也会缺血，所以对于有生育要求的女性不推荐此治疗方案。另外，此方案有饮鸩止渴的效果，短期内肌瘤可能缩小，但是子宫动脉的侧枝循环建立或者栓塞的动脉再通后，肌瘤仍然会继续生长。但是子宫动脉栓塞作为出血高风险手术的术前预处理还是非常有效的，能有效控制手术出血风险。

消融治疗 包括微波消融、射频消融、磁波消融等。还有我国自主研发的超声聚焦消融（海扶刀）治疗。治疗原理就是通过把能量距离在子宫肌瘤核心，使肌瘤核心温度升高蛋白质变性坏死从而达到治疗肌瘤的目的。目前国内运用最多的是超声聚焦消融（海扶刀）和微波消融。其中微波消融技术是通过穿刺针刺入肌瘤中心，用热量使肌瘤蛋白质变性坏死，可以和穿刺活检同时做，能同时获取病理诊断，避免将子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤。

消融治疗技术在国内不是主流，多数顶级三甲医院都没有常规开展此手术。但是个人认为，对于贴近子宫内膜的3型肌瘤，消融治疗可以作为首选。这种肌瘤经宫腔镜切除困难，经腹腔镜切除对子宫肌层损害又太大，消融治疗后，有的肌瘤还可能经宫腔-阴道排出来。

不保留子宫的治疗方案

1.子宫全切术+双侧输卵管切除术 为什么要切除双侧输卵管呢？这个叫做“机会性卵巢癌预防”，因为70%的卵巢癌起源于输卵管，子宫都没有了，输卵管留着也没有任何用途。因此目前都是建议在切除子宫的同时切除双侧输卵管。

手术路径首选经阴道手术，其次是经脐单孔腹腔镜，再其次是多孔腹腔镜。预计恶性可能性较大的，这建议直接开腹手术。

几乎绝大多数子宫全切术都可以进阴道完成。经腹腔镜辅助，可以更好控制手术失血量，以及因盆腔脏器粘连导致的肠损伤风险。

2.子宫全切术+双侧输卵管卵巢切除术 对于绝经后女性，推荐采取此方案。因为这个时候卵巢也没有功能了，切除子宫的同时，切除输卵管和卵巢，还能充分预防未来卵巢癌的风险。对于即将绝经的女性，在充分告知利弊，患者充分知情同意的情况下，也可选择此手术方案，但须知，还未完全绝经的女性，可能因为切除卵巢而突然出现更年期症状加重。术后出现更年期症状怎么办？很简单，补充雌激素即可解决。并且，没有子宫的女性补充雌激素不需要添加孕激素拮抗，用药安全性更好。

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不同类型子宫肌瘤的治疗

(1)0型（有蒂黏膜下肌瘤）

宫腔镜下切除，无伤口。哪怕很小的肌瘤，也可能出现月经过多，也应该积极手术。

难度系数★★

(2)Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）

宫腔镜下切除，无伤口。哪怕很小的肌瘤，也可能出现月经过多，也应该积极手术。

难度系数★★★

(3)Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%）

宫腔镜下切除，无伤口。可能长到3cm以上才开始月经过多或痛经。肌瘤越大，难度越大， 风险越高，一经发现，建议积极手术。如果直径大于3cm，可皮下注射GnRHa2-3个月，肌瘤缩小后再手术，降低手术风险。

难度系数★★★★

(4)Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm）

治疗方案比较个性化。不一定都有症状，有月经过多，且合并宫腔形态改变的，无论大小，都应该积极手术。无症状的，直径大于5cm才考虑手术。

方案一：如影像学显示有明显的宫腔内凸起，可经宫腔镜手术。经宫腔镜手术无伤口，但水中毒风险很高，手术创伤虽小但风险大。

难度系数★★★★ 风险系数★★★★★

方案二：经腹腔镜手术 适合于任何子宫体部、底部的肌瘤。单孔、多孔腹腔镜均可。

难度系数★★★★

方案三：经阴道手术 尤其适合子宫下段的肌瘤。

难度系数★★★★★

(5)Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm）

方案一：经腹腔镜手术 适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。

难度系数★★★★

方案二：经阴道手术 尤其适合子宫下段的肌瘤

难度系数★★★★★

(6)Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）

方案一：经腹腔镜手术 适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。

难度系数★★★★

方案二：经阴道手术 尤其适合子宫下段的肌瘤

难度系数★★★★★

(7)Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）

方案一：经腹腔镜手术 适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。

难度系数★★★★

方案二：经阴道手术 尤其适合子宫下段的肌瘤

难度系数★★★★★

(8)Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）

方案一：经腹腔镜手术 适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。

难度系数★★★

方案二：经阴道手术 尤其适合子宫下段的肌瘤

难度系数★★★★★

(9)Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）

①子宫颈肌瘤

方案一：经阴道手术

难度系数★★★★

方案二：经腹腔镜手术（不作为首选）

难度系数★★★★★

②子宫阔韧带肌瘤

出血风险高，损伤输尿管的风险也非常高，对医生手术技巧以及对解剖结构的识别要求均很高。

方案一：经腹腔镜手术 单孔或多孔均可

难度系数★★★★★ 风险系数★★★★

方案二：经阴道手术 对术者阴式手术技能要求很高，不便于识别输尿管，因此风险系数也增加。

难度系数★★★★★ 风险系数★★★★★

③血管内平滑肌瘤

是一种生长于静脉内的平滑肌瘤，多起源于子宫平滑肌，极其罕见。笔者只经历一例复发的子宫肌瘤，术前核磁发现部分生长到髂内静脉内，采取的开腹手术切除，需要医生熟悉解剖，眼疾手快，快速缝合血管破口，术前需要充分备血。因为缺少案例，个人缺乏手术经验，无法评价。我所经历的这一例，长入静脉内的那部分肌瘤长度只有5cm，文献报道，有的血管内平滑肌瘤可以一直向上延伸到胸腔。手术过程极其凶险，对团队作战能力要求高。

(10)多发性子宫肌瘤

方案一：开腹子宫肌瘤剥除术 只针对年轻且有生育要求的女性

难度系数★★★★

方案二：腹腔镜子宫肌瘤剥除术 仅限于个数较少的多发性子宫肌瘤，主要针对年轻有生育要求的女性，或者反复劝说无效仍强烈要求保留子宫的无生育需求女性。

难度系数★★★★

方案三：经阴道子宫肌瘤剥除术 指征同上，但更倾向于那种肌瘤位置低，靠近子宫下段，且经历过阴道分娩的女性。未曾生育过的女性，通常阴道延展性较小，手术操作困难，不作为首选。

难度系数★★★★★

方案三：经腹腔镜+经阴道联合剔除手术 位于子宫体部、底部的肌瘤在腹腔镜下完成，位于子宫下段，尤其是后壁下段的肌瘤，经阴道剔除

难度系数★★★★★

(11)弥漫性子宫肌瘤病

方案一：开腹子宫肌瘤剔除术 限于强烈生育要求的女性。为最大限度避免复发，要尽可能剔除子宫肌壁中间层暗藏肌瘤的组织，保留子宫内膜层和贴近浆膜的肌层，行重叠缝合，重塑子宫形态。此手术失血风险极高，对团队作战能力要求高。

难度系数★★★★★

方案二：全子宫切除术+双输卵管切除术（或双附件切除术） 是否保留卵巢取决于是否绝经状态。首选经阴道手术，其次是经腹腔镜手术，非特别困难的情况，通常不建议开腹。但如高度怀疑恶变，需要开腹。

难度系数：★★★★

★注：有关难度系数、风险系数的评判，是笔者根据个人多年的临床经验定义的，存在较大主观性，仅供参考。临床医生需要根据个人所掌握的技术路线，充分发挥个人长处，结合病人病情选择更安全更适合的手术路径。

关于消融治疗，在有众多微创路径可以完整切除肌瘤的情况下，本人并不推荐将其作为主流治疗手段，但是对于3型或者2型直径大于5cm的子宫肌瘤，个人认为还是比较适合消融治疗的。因为这类肌瘤非常贴近内膜，肌瘤大部分坏死萎缩后，有可能随着子宫收缩经阴道排出来。