慢病“智慧”管！鹿城探索慢病管理“新路径”

市民卡或医保卡一刷，纳管慢病患者即可享受个性化诊疗服务，得到专业的健康管理。随着今年7月鹿城区慢病诊疗路径管理系统在辖区各个基层医疗点的推出，慢病患者拥有了更“智慧”的健康管理模式。“为了进一步提升就医体验，我们中心的系统近期还全新上线了诊前识别未纳管病人、诊后精准推送纳管患者当日健康数据等服务。”南门社区卫生服务中心主任谢海策表示。

据悉，鹿城区慢病诊疗路径管理系统是一种医防融合数字化管理新模式，主要服务于高血压、糖尿病等慢性病患者。该系统利用“互联网+”思维，通过集成医疗和公共卫生系统数据，建立了“AI+慢病管理”平台。在规范基层全科医生的基本诊疗和防治管理行为的基础上，该系统通过筛选发现已纳管慢病患者和未纳管慢病患者，对纳管慢病患者开展并发症的早防、早筛、早治，降低纳管患者重点事件的发生率。

系统界面之一

识别纳管对象、测量健康指标、提供健康指导……在南门社区卫生服务中心的标准化慢病管理中心内，被纳入系统的患者经分诊台刷卡识别后，正在接受个性化的诊疗服务。据介绍，在系统的协助下，在随访期内的纳管慢病患者可在该中心接受诊前、诊中、诊后等个性化诊疗服务，得到“诊疗全周期、健康全过程”的闭环式慢病管理。

慢病患者正在接受诊中智能服务

“以前慢病管理患者体量较大，专业管理的医生却相对较少，难以对每一个慢病患者进行较精准的慢病管理工作。”南门社区卫生服务中心主任谢海策告诉记者，系统上线后，通过实现诊疗全过程的数据互联互通，将公共卫生服务和医疗服务进行融合管理，有效减轻了医护人员的工作量，提升了基层慢性病诊疗的技术水平。

据统计，作为鹿城区乃至温州市“两慢病”智慧化管理成效较好的基层医疗点，自7月系统上线以来，南门社区卫生服务中心已服务惠及超6400名慢病患者，患者的检查检验率和管理依从性得到明显提升。“鹿城优化的慢病诊疗路径化管理系统值得复制和推广。”今年9月，中国工程院院士、国家基层糖尿病防治办主任贾伟平在南门社区卫生服务中心调研时表示。

慢病一体化门诊宣传板

南门社区卫生服务中心关于慢性病诊疗路径管理系统的建设，正是鹿城积极推进慢病智慧管理工作的一处缩影。通过打通绩效系统和慢病诊疗路径管理系统等途径，持续推动“AI+慢病管理”平台建设，鹿城区慢病诊疗路径管理系统现已覆盖鹿城区22家基层医疗机构，入驻医生447人，纳管患者数4.4万人，归集诊疗数据超18万条。

（来源：鹿城区人民政府网站）