出现下列情况一定要警惕肾血管性高血压，如何用药？医生讲清楚

最近，咱们聊了不少高血压相关的问题，阅读量还是很不错的，这起码说明了两个问题，一是这类疾病的发病率高，统计表明，高血压在中国成年人中的发病率早就超过了20%；二是这类疾病的危害大，张医生总说，高血压是导致全球死亡率最大的单一因素，没有之一。之所以会有这样的结果，一是因为朋友们对这类疾病的重视程度不够，总是抱有侥幸心理，二是在治疗上，还有欠周全的地方，这在继发性高血压的治疗上表现得尤为突出。

之前，张医生和朋友们聊过了一部分继发性高血压，主要是和肾上腺相关得高血压，今天，咱们再来聊另外一种继发性高血压-肾血管性高血压，这是指由肾动脉狭窄造成的肾脏血流减少而导致的血压升高。通过名字我们就可以看出来，这种高血压的原因是肾动脉狭窄导致的。

所谓的肾动脉狭窄是指单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄，直径减少＞ 50% 或狭窄两端收缩期峰值压差＞ 20 mmHg。当然，二者同时出现也可以诊断，肾血管性高血压的患病率占高血压人群的 1% ～ 5%，在继发性高血压人群中可达 20%。

阜外医院做过一项研究发现，肾血管性高血压病人中，81.5% 是肾动脉粥样硬化导致的、12.7% 是大动脉炎导致的、4.2%是纤维肌性结构发育不良导致的，1.6%为少见病因导致的，比如肾动脉血栓、粥样斑块栓塞、肾动脉夹层、肾动脉血管炎、肾动脉创伤、神经纤维瘤病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、外源性压迫等。

从这些描述中，我们可以看出，导致肾血管性高血压的病因是有很多的，聊到这里问题就出现了，这么多原因都可以导致肾血管性高血压，我们在生活中该如何发现呢？指南给出的意见是，当患病的朋友具有下述一项或多项临床特点时需高度警惕肾血管性高血压 ：

①高血压发病年龄＜ 30 岁或＞ 55 岁 ；②合并低钾的高血压 ；③腹部血管杂音 ；④急进性高血压，既往血压可控制，突然恶化、血压难以控制 ；⑤难治性高血压 ；⑥恶性高血压，患病朋友的病情难以解释的突然加重或出现一过性肺水肿 ；⑦难以解释的肾萎缩或两肾大小相差＞ 1.5 cm 或肾功能不全 ；⑧给予沙坦或普利类降压药容易出现血肌酐水平明显升高 ；⑨伴有全身动脉明显硬化者。

当出现上述特点的时候，朋友们就要多留个心眼，需要完善肾动脉相关检查，包括肾动脉超声、肾动脉断层成像、磁共振血管成像或数字减影血管造影，其中血管造影是诊断这类疾病的“金标准”。

找到病因之后，我们又回到了老生常谈的问题，就是如何使用药物治疗？不论何种原因肾动脉狭窄所致的高血压，我们都需要严格控制血压，目标血压为 140/90mmHg。降压药物选择需根据肾动脉狭窄累及的范围、程度及肾功能状态而定。聊到这里，我们又得面对“个体化”的问题。

张医生当然无法在线上为朋友们一个一个地解答，但可以把大致的原则分享给朋友们。如果肾动脉狭窄仅发生在一侧肾动脉，可以选用药物就比较从容，包括：沙坦类、普利类、地平类和洛尔类降压药。 利尿剂可用于双侧肾动脉狭窄患者 。

注意了，敲黑板了，如果出现严重的双侧肾动脉狭窄，患病的朋友是禁止使用普利类或沙坦类降压药的，即使是单侧肾动脉狭窄的朋友，在使用普利类或沙坦类降压药时，也应注意从小剂量开始，同时，密切监测肾功能，根据肾功能的情况逐渐加量，当患病的朋友使用普利类或沙坦类降压药后，肾小球滤过率下降超过30%，应停用或减量，加用或换用其他种类的降压药物，朋友们也不需要太过焦虑，调整用药后，这种肾功能改变多为可逆的。

聊到这里，有个问题不知道朋友们想过没有，理论上讲，肾动脉狭窄导致血压升高，是因为激活了肾素血管紧张素系统，而作为肾素血管紧张素抑制剂的沙坦类或普利类降压药，应该是降压效果最好的药物，为何还要慎用呢？

这是因为，无论是沙坦也好，普利也罢，它们都有升高血肌酐的作用，使原本已经受损的肾功能，雪上加霜。这使得医生在治疗这类高血压的时候，畏首畏尾。所以临床上将沙坦类或普利类降压药列为双侧肾动脉狭窄朋友的禁忌证是有道理的。

但是，现在有很多医生，甚至是大牌的教授对目前临床采取“一刀切”的措施有异议，已有研究表明，包括双侧肾动脉狭窄在内的绝大多数病人，是可以耐受普利类或沙坦类降压药物的，而且，这些药物的长时间使用，不仅能够有效降低血压，同时也降低了死亡、心肌梗死及卒中的风险。

很多朋友看到这类，不由得会感到疑惑，张医生，你这一会让用，一会不让用的，我们到底该怎么选择啊？在这方面，张医生还是持保守观点的，除非您有一个非常要好的医生朋友，能够监测您的肾功能，否则，我们就不要以身范险了。关于这类朋友的药物治疗，张医生为朋友们总结了以下3点意见：

1、单侧肾动脉狭窄导致的肾血管性高血压，建议选用沙坦类、地平类、普利类和洛尔类降压药；

2、双侧肾动脉狭窄导致的肾血管性高血压，建议选用地平类和洛尔类降压药，如果二者控制的血压仍然不达标，可加用利尿剂；

3、双侧肾动脉狭窄或单功能肾肾动脉狭窄导致的肾血管性高血压，慎用或禁用 沙坦类或普利类降压药。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，咱们下次再见。