汪芳教授：心血管疾病的诊疗及中西医结合管理策略探讨

汪芳教授

高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）、心力衰竭（以下简称“心衰”）是常见的心血管疾病，早期识别、预防和综合管理尤为重要。中华医学会第二十六次心血管年会（CSC 2024）召开期间，我们特邀中华医学会心血管病学分会常务委员、中国医药卫生文化协会心血管健康与科学运动分会会长、北京医院汪芳教授围绕“心血管疾病的诊疗及中西医结合管理策略探讨”的相关内容进行分享。

Q1:

心血管疾病中的常见病、多发病，以高血压、冠心病、心衰患者居多，但因初期症状不显著，往往被忽视，那您认为出现哪些症状时，患者应该及时就医呢？

汪芳教授：近年来，慢性病患者数量增长非常迅速。从心血管疾病角度出发，高血压是慢性病的第一大危险因素。高血压患者中50%无明显症状，另外50%出现头胀、易困或者后颈发硬，以及易怒、烦躁、睡眠不好等精神状态问题。对于存在这些症状，且平时生活方式不太健康，如生活作息不规律、缺少运动，或者有家族史、肥胖等危险因素的患者，要及时监测血压。

从冠心病发病的角度出发，在没有运动或者应激的情况下，很多患者无冠心病症状。通常是在患者进行了突然的剧烈运动后，诱发冠心病，如爬楼，追赶汽车、儿童，比平时活动突然加剧后，出现胸闷、咽部的紧缩感，以及出现胸部胀闷甚至上腹部的胀痛等不适症状时，也要考虑到是不是存在心绞痛。

还有很多患者表现为心律失常。心律失常是心悸的一种表现，也是心跳不规则的一种感受，患者出现心前区心悸症状，表现为心跳节律紊乱，同时伴有心脏不适感等。此时也要加以重视，接受心电图检查，必要的时候接受24 h或1周的动态心电图检查，建议接受心肺运动试验。主动给予测试量运动甚至是极限量运动的测试观察血压情况，有无心律失常，有无缺血症状、心电图有无ST-T段的改变。

此外，也特别要警惕心衰的一些潜在症状。如提重物前行气喘、夜间憋醒端坐方能缓解、下肢浮肿、咳痰带血、活动受限等，都可能是心衰的早期表现。无论是射血分数保留的心衰，还是射血分数减低的心衰，在症状上表现常常一样，需要进行超声心动图检查，判断射血分数或舒张情况是否存在降低，或是心脏是否增大或室壁运动的异常。总体来讲，对于有一些临床表现的情况，需要更主动积极地进行疾病筛查。

如糖尿病患者，常发生无痛性心绞痛，在长期缺血的影响下，导致心脏功能的异常改变。此类患者可能以急性心衰首发起病，甚至发生心脏猝死事件。所以对于长期血糖控制不佳或者糖尿病患病时间比较长的高龄患者，合并有高血压、高脂血症，有家族史、吸烟等危险因素的人群，需要更加积极主动地进行筛查。除了心肺运动试验外，冠脉螺旋CT、冠脉造影，以及其他更先进的检查都应该定期进行，特别是女性进入更年期、男性40岁以后，应开始格外关注心血管健康，进行全方位的心血管检查。

Q2:

您作为“清晰直观，策略明确——人工智能OCT平台与冠脉功能学推动PCI未来”专题会的主席，请您简述一下AI的快速发展对PCI带来了哪些显著的积极影响？同时，您对AI在介入心脏病学领域的应用有哪些期待？

请您结合临床实践谈一谈老年冠心病合并高血压的诊疗策略及临床诊治要点。

汪芳教授：老年患者血管发生硬化，高血压发生率升高，长时间可能会影响健康。同时，随着机体代谢能力的下降，老年人多存在血脂异常或血糖问题，加上遗传因素的影响，老年患者常易合并动脉粥样硬化。动脉粥样硬化发生在冠状动脉上时即为冠心病，发生在脑血管时，可以与脑血管疾病同时并存。所以，在临床中，特别是对于这种老年高血压患者，常常需要进行危险分层。如果患者为老年，并且有高血压，此时患者已经具有两个危险因素。在此基础上，患者如果再有家族史、抽烟、血糖高等情况，此时已经具有三个独立的危险因素，属于高危人群，需要积极进行筛查。此时，可通过颈动脉超声进行初步判断。颈动脉是临床判断血管情况的重要窗口，具有简单易行、重复性好的特点。当颈动脉超声结果异常，存在斑块或狭窄，需要及时关注冠状动脉和脑血管情况，预防冠心病和脑血管疾病的发生。

一旦发现高血压患者同时合并了冠心病，或者其实合并了脑血管疾病、动脉粥样硬化疾病，治疗上不仅要对血压进行更严格的控制，还要关注心率、血脂问题。一般而言，在没有出现两侧颅内血管的严重的狭窄，降压目标为130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。当患者合并冠心病或脑血管疾病，尽管是老年患者，但血压的控制要更加严格。心率方面，建议心率一般控制在55~60次/min以内。对于血脂的要求也相对更加严格，对于冠心病作为高脂血症的高危因素，此时低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）要控制1.8 mmol/L以下。高血压患者一旦发现有多支血管病变，特别明确诊断冠心病后，LDL-C的控制也应该严格，一般控制在1.8 mmol/L以下。如果患者还合并有糖尿病，或者近期反复发作急性冠脉综合征，LDL-C的控制需要更加严格，控制到1.4 mmol/L以下。对于个别的患者，如果动脉粥样硬化进展非常迅速，LDL-C甚至要降到1.01 mmol/L，在血脂控制方面更加严格。在治疗中，不要应用降压药，还要对冠心病、血脂异常及时给予治疗，并进行综合管控。

在生活方式指导方面，除了积极地降压，还要关注限盐问题，并戒烟限酒。在生活中，提倡适量运动。如果患者为稳定的冠心病患者，可以通过开展心肺运动试验进行评估，科学指导运动。

其次，在整个治疗过程中，可能需要在降压治疗的基础上长期联用具有降脂功效的他汀类药物，如果耐受则建议长期服用。其中，阿司匹林等抗血小板药物需要终身服用，并监测、管控血压。一旦血压升高到180/110 mmHg以上，抗血小板药物导致出血的不良反应发生率升高。此时，治疗上需要更加严格管控，与患者进行积极地沟通交流，了解疾病长期治疗的意义，配合血压自我监测，并定期到院监测。

在治疗中，要警惕其他合并症和并发症，比如糖尿病、肾脏病，以及脑血管病、全身动脉粥样硬化等病变进展。根据患者整体情况，制定更加严格的治疗策略。

同时，药物应用策略为多种药物合用。但是在老年人群中，要特别警惕多种药物合用引起的药物相互作用，既可能出现药物疗效的互相叠加，也可能出现疗效互相抵消。因此，对于此类患者，定期的监测非常关键，不能开具处方后不进行任何调整。

我们也要主动提醒患者，即使是慢性病的管理，不仅疾病症状发生改变时需要医院急诊，日常也需要定期到医院进行复查。比如说半年进行一次整体状态的检查，如肝肾功能、疾病进展，这对及时地去调整药物非常重要。

Q3:

近年来，国家大力弘扬中医文化，临床对于高血压和冠心病以药物治疗为主，结合此背景，请您根据临床经验阐述一下，与西药相比，中药在冠心病中的优势，以及丹参滴丸在治疗冠心病中扮演的角色。

汪芳教授：中医中药是我国医学的巨大宝库，对于很多慢性病，特别是在症状的管理方面提供了非常大的支撑。

在冠心病领域，相关研究很多。很多中成药对微循环的改善，血脂、血糖以及血压的管理都有一定的效果，特别是对于症状的改善。同时，中成药有助于提高患者的生活质量。因此，临床上，我们提倡在冠心病的长期管理中，在确切的西医ABCDE标准治疗方案的基础上，适当增加一些中成药。无论是在介入治疗改善大血管狭窄或灌注后，还是常规接受ABCDE治疗方案后，适当地给予一些中成药，对于患者来说有所获益。

近年来，临床在中药领域的研究也取得了很多成果，例如针对丹参滴丸做了一系列研究。初步的研究结果已证实了丹参滴丸对症状的改善、对硝酸甘油用量的减少都有一定的帮助，服药后也确实可以改善一部分患者的相关症状。因此，临床提倡给予患者此类中成药，能够加强对冠心病症状、微循环的改善作用，从而提升患者的生活质量。

很多患者由于大血管出现问题，导致血管狭窄、供血不足，进而引起冠心病、心绞痛。对此，西药治疗非常有效。但还有一部分是由于微循环问题所致，西药治疗效果欠佳，亟待有效的治疗方法。而现有的中成药在这方面的相关研究让我们看到了希望，未来我们特别期待在改善微循环方面，中成药能有更大的作为。

同时，以丹参滴丸为代表的中成药应用起来也非常方便。临床上，医生看病的目标是既要改善患者预后，降低疾病的病死率、住院率，又要兼顾改善患者的生活质量。而中成药在改善患者生活质量的方面，有非常充实的临床证据。在改善预后方面，也在逐渐积累相关证据，期待更多的中成药能走进临床，让更多的患者了解、使用。

来源丨每日会讯

编辑丨吴菁

审核丨卢璐