【聚焦】DRG/DIP付费，赋能医院内控升级

DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。在DRG/DIP病组医保费用有限的条件下，医院不仅需要面对提高医保结算“控费降本、提质增效”提高医保基率，还要分担“通缩贬值”财务压力，医院要高质量可持续发展，更需要医院内部控制赋能，提质增效提高医保基金使用效率。

DRG/DIP付费下医院五大内控措施

1

算清DRG/DIP覆盖率推动“开源”

DRG/DIP付费下，医院首先通过对本院及科室所看病种与区域DRG/DIP比较，要算清覆盖率，查出医院学科发展的不足。计算公式:

DRG/DIP覆盖率=本院(科室)DRG/DIP病组数/区域DRG/DIP病组数x100%

结合三级公立医院等级评审的要求，核算ICD-10ICD-9-CMI3覆盖率，分析医院学科病种能力的不足。

对于不能诊治的病组，就是医院需要加强学科建设重点关注的，努力提高医疗服务能力，加强病种结构调整提高医疗服务的广度，实现为医院“开源。

2

算清DRG/DIP预算收入

与医保盈亏账合理“控费”

DRG/DIP付费下，犹如给每个病组设置的收入的封顶线，医保资金有限性决定，医院实际医疗费用消耗，与医保结算的比例是多是少，决定了医院付出与投入能得多少的补偿。

DRG/DIP预算收入=DRG/DIP病组数量xDRG/DIP权重/分值xDRG/DIP费率/点值x机构系数

从这个公式可以看出，DRG/DIP病组数量多少，高低权重/分值病组占比结构，医院可以控制，DRG/DIP费率/点值和机构系数，医院不可控。因此，医院应加强DRG/DIP病组数量与高低权重/分值病组占比结构的内部控制，才能提高医院的效益。DRG/DIP医保盈亏=DRG/DIP实际医疗费用-DRG/DIP预算收入从公式可以看出，大于1，医院会出现医保盈余，小于1，医院会出现医保亏损。通过医保盈亏核算，为医院合理控费提供的参数。

3

算清DRG/DIP成本账及盈亏账

实现“降本增效”

DRG/DIP付费下，不仅要算清医保盈亏账实现控费目的，更要算清医疗成本账，还要分析真实的医疗盈亏，为分析DRG/DIP病种价值管理提供数据支持。

DRG/DIP病种价值管理，包括临床价值(RW/CMI值)、医疗附加值(医疗盈亏)、社会价值(病种聚合度))、患者价值(患者自付水平、患者满意度)，开展“波士顿”四象限综合分析，确定“战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种”为学科建设及病种结构调整，以及绩效考核提供参考依据。

4

提高病案首页质量“入对组”

病历首页的质量在DRG/DIP付费中显得尤为重要，对绩效国考也非常重要，7个国考指标来源于病历首页。所以，医院要加强病历首页内部控制。

加强病历首页内部控制的主要方法，第一，加强对病案管理人员的培训，确保他们熟悉DRG/DIP付费规则，准确地为患者分配合适的病例组。第二，加强对病案质量的审核，确保病历首页信息的准确性和完整性。第三，诊断清入对组，主要诊断和次要诊断要合理要入对组，不能为了获得较好的医保结算补偿，没有诊疗记载下诊断。第四，绩效考核配套，建立完善的内部考核机制，将DRG/DIP付费与医务人员绩效考核相结合，调动医务人员的积极性，提高病历首页质量，促使他们关注医疗成本，提高医疗服务效率。

5

加强DRG/DIP信息化建设

支持内部控制“智能化“

DRG/DIP基于大数据分析原理的付费机制，对医疗数据的分析与应用提出了新的挑战,对医院的风险管理能力提出了更高的要求。需要医院加大信息化建设，通过信息化智能化支持内部控制，借助大数据分析技术，深入挖掘病案数据中的信息，包括对疾病分类、手术编码、医疗费用等数据的深入分析，以实现医疗资源的合埋配置、提高医疗服务质量，降低医疗成本，提高医院效益。在信息化建设中，通过智能化建立健全的内部控制风险管理体系，包括对病案数据、临床路径等方面的实时监控和分析。通过对风险因素的识别和评估，医院可以提前采取措施，降低医疗风险，保障医疗安全。

面对DRG/DIP支付方式的改革，医院面临着严峻的管理挑战。只有通过强化内部管理，有效防止资源浪费和流失，才能提高医保结算的效率，确保医院的持续健康发展。

信息来源：连云港第一人民医院

信息采集：卫健君

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