疑似输液瓶签错误致患者死亡！护士如何做好输液瓶签管理？

导语

护士如何做好输液瓶签管理？

案例引入

某地发生一起严重医疗事故。一名50岁女性患者因身体不适到县中医院接受输液治疗，不料在输液过程中突然死亡。事后，患者家属震惊地发现，输液瓶上标注的竟是另一名患者的名字“李某红”，而非患者本人的“陈某花”。这一发现立即引发家属质疑，是医护人员输错了液还是仅为标签笔误？

据家属介绍，1月26日凌晨，他母亲突然说胸口很不舒服，于是他陪母亲到县中医院看病，到达医院的时间大概为凌晨4点。家属回忆说，当时接诊医生问母亲哪里不舒服，然后母亲回答“有些胸闷”，医生便开始进行诊疗，过程中测量了血压，用听诊器听了心率，之后医生就开了药。

“在办理住院时母亲还和身边的护士有说有笑。”家属回忆说，当时他在给母亲倒热水，准备给她服用医生开的口服药，这时一名护士开始进行吊瓶注射。“护士给我母亲吊上药以后，输液还没两分钟人就没了。”家属说，“后来我发现吊瓶上面写的并不是我母亲陈某花的名字，而是‘李某红’。”

是写错了名字还是拿错了药？

4月22日，家属受访时回忆说：“我母亲被宣布死亡后3小时，约早上8时，有一名护士反复在病房里询问‘李某红’的家属在不在，催促去退住院的被褥押金。”这一情况也让家属加深了怀疑，难道是医院拿错了药？

4月22日14时，记者与家属一同来到当地县中医院。该院医务科工作人员证实，给陈某花输液的吊瓶上确实写有“李某红”三个字。但该工作人员补充道，这并非表示错拿了“李某红”的注射药液，因为当日医院并没有名叫“李某红”的病人。

随后，在工作人员的带领下，记者通过查询该院使用的系统发现，曾经有两位名叫“李某红”的女子在该院住过院，一个是在2016年5月，一个是在2019年7月，都是孕妇。

“其实当时护士在注射液药瓶上把陈某花的名字错写成了‘李某红’，而事后死者家属听到的‘李某红’退被褥也是同一个护士将陈某花的名字写错了。”家属受访时说，“事后医院也询问了那名护士，护士说她也不知道怎么就把陈某花错写成了‘李某红’。”

针对医院的解释，家属仍存有怀疑：“是否有修改当天就诊病例的可能？”但医院方表示，修改病人病例一事触犯法律，他们不可能会做。

发生的这起事故，也再次为我们敲响了医疗安全的警钟。本次事故的发生一个不可忽视的原因便是没有制作好输液瓶签，那么如何规范制作输液瓶签呢？

做好瓶签的重要性

1、准确识别药物：输液瓶签上清晰标注的药物名称、剂量、浓度及使用时间等信息，是医护人员核对药物、执行医嘱的重要依据，确保用药准确无误。

2、促进信息沟通：规范的瓶签能够简化医护之间的沟通成本，特别是在交接班或紧急情况下，快速准确地传递患者用药信息，减少人为错误。

3、保障患者安全：错误的用药可能导致严重的不良反应甚至危及生命，规范的瓶签制作流程是防范此类风险的第一道防线。

出现问题的严重后果

1、药物混淆：若瓶签信息模糊或错误，可能导致医护人员误用药物，造成患者伤害。

2、剂量偏差：剂量标注不清或错误，可能导致治疗无效或药物中毒。

3、延误治疗：错误的用药时间标记，可能使治疗时机延误，影响病情控制。

4、信任危机：频繁发生的用药错误会严重损害患者及家属对医疗机构的信任，引发医患矛盾。

制作瓶签的方法

1、信息核对：首先，核对医嘱单，确保药物名称、剂量、浓度、使用时间及患者信息等准确无误。

2、标签设计：采用统一的标签模板，明确标注患者姓名、床号、住院号、药物名称（中英文对照）、剂量、浓度、使用途径、使用时间、有效期及配药者、核对者签名等关键信息。

3、清晰打印：使用专业打印机，确保标签字迹清晰、不易褪色，便于识别。

4、粘贴位置：将标签牢固粘贴于输液瓶显眼位置，避免遮挡药物名称或批号等关键信息。

5、双人核对：实行双人核对制度，配药者与核对者均需对瓶签信息进行再次确认，无误后方可执行。

注意事项

1、及时更新：如遇医嘱变更，应及时更换输液瓶签，确保信息最新。

2、防水防污：选用防水防污的标签材料，避免液体溅落导致信息模糊。

3、培训教育：定期对医护人员进行瓶签制作与管理的培训，提高全员的安全意识与操作技能。

4、定期检查：建立瓶签制作质量的定期检查机制，及时发现问题并整改。

5、患者参与：鼓励患者或其家属参与用药核对过程，增强患者安全意识，构建和谐的医患关系。

总之，规范制作输液瓶签是保障医疗护理安全不可或缺的一环。通过严格遵循制作流程、强化人员培训、实施有效监管，我们能够显著降低用药错误风险，为患者提供更加安全、高效的护理服务。让我们携手努力，共筑医疗护理安全的坚固防线。

来 源 /纳洛酮的护理天地

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