从国内外指南变迁看T2DM综合管理策略革新

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T2DM心肾保护何以成为大势所趋？一文解密！

２型糖尿病（T2DM）作为糖尿病的主要类型，危害在于其并发症[1]。近年来，随着相关临床研究的增加和深入，学界对T2DM及其并发症的认知和管理方法也随之发展变化，这种变化和进步于国内外T2DM诊疗指南的更新中可见一斑，越来越体现出从以“降糖”为中心到以“结局”为中心的观念变革[1]。而一系列新型降糖药的出现，为这一观念的变革提供了切实可行的工具。本文将从国内外指南出发，探寻T2DM观念变革背后的奥秘。

初探T2DM
“强化降糖”占据主流地位

指南的制定离不开循证医学证据的推动。1998年英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，T2DM使用磺脲类药物或胰岛素强化血糖控制（空腹血糖<６mmol/L）可以显著降低微血管并发症风险[2]。基于这些早期大型临床研究的循证依据，在稍早版本指南中，如2005年美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》[3]与2006年国际糖尿病联盟（IDF）指南[4]，均突出了强化降糖在T2DM治疗中的重要性，尤其推荐大多数T2DM患者将糖化血红蛋白（HbA1c）降至７％以下。至此，对于T2DM管理的主流意见还集中于血糖的控制，并期待强化降糖可以降低远期大血管并发症的发生风险[1]。

随后，多项针对强化降糖是否能够控制糖尿病患者大血管和微血管并发症发生和发展的大型临床研究陆续展开。然而，2008年糖尿病与血管疾病行动（ADVANCE）研究进一步显示，强化降糖并不能显著降低T2DM患者的主要心血管事件和全因死亡率[5]。2009年发表的美国退伍军人糖尿病研究（VADT）也显示，对于血糖控制不佳的T2DM患者，强化降糖对主要心血管事件、死亡或微血管并发症（蛋白尿除外）的发生率没有显著影响[6]。对于T2DM患者，仅强调“强化血糖控制”，似乎并不能满足临床需求。

观念升级
秉持“以患者为中心”理念，强调T2DM综合管理

随着人们对强化降糖的重新认识，各大指南逐渐推荐放宽HbA1c达标的目标，并提出应根据实际情况为患者制定个体化的治疗[1]。T2DM管理也从单纯关注“血糖”的理念逐渐转变为管理“患者”，开启了“以患者为中心”，重新探索治疗安全性和个体化治疗的时代[1]。此后“以患者为中心”，根据患者的疾病特征制定个体化的管理策略一直贯穿整个糖尿病的治疗[1]。

2008年，丹麦Steno-2研究[7]在平均随访7.8年后发现，综合管理控制血糖、血压、血脂等多重危险因素，能够显著降低T2DM患者心血管事件和全因死亡风险。这一时期的循证医学证据也将T2DM的治疗带入了综合管理的时代，开始探讨最佳治疗方案、最佳治疗时机、针对合并症的治疗、平衡降糖的安全性和获益[1]。

2010年，《中国2型糖尿病防治指南》提出[8]，“对T2DM基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施”。此后，2013年[9]、2020年《中国2型糖尿病防治指南》[10]将T2DM综合控制的目标进一步细化。

重点突出
T2DM综合管理，首推心肾保护

T2DM作为糖尿病的主要类型，危害在于其并发症[1]。其中，心血管疾病（CVD）是T2DM患者死亡的首要原因，而合并慢性肾脏疾病（CKD）则显著增加T2DM患者的死亡风险[1]。此外，T2DM患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管病变的重要危险因素，因此，对T2DM合并CVD、CKD或心血管危险因素的管理一直是糖尿病治疗领域关注的焦点[1]。

2008年，FDA要求所有新型降糖药物进行心血管结局研究（CVOT），以排除药物导致的心血管风险，这一原本出于安全性考虑的举措无意中拉开了T2DM管理变革的序幕[11]。迄今为止，已开展包括钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、胰高糖素样肽-１受体激动剂（GLP-1RA）三类新型降糖药物在内的众多CVOT[1]。这些研究不但证明了其心血管安全性，而且还发现SGLT-2i具有心血管及肾脏保护作用[1]。

以上研究结果的公布极大地促进了T2DM治疗指南的更新，在既往“以患者为中心”的治疗基础之上，开创了T2DM患者心肾保护新时代。

我国2020版《中国2型糖尿病防治指南》[10]明确指出，无论HbA1c水平是否达标，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高风险、HF或CKD，建议首先联合有CVD和CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT-2i。2024版ADA《糖尿病诊疗标准》[17]也提到，对于患有T2DM伴已确定ASCVD、HF和/或CKD或具有高风险的成人，治疗方案应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物（例如SGLT-2i），这独立于HbA1c并考虑个人特定因素；在有HF（射血分数降低或保留）T2DM成人中，推荐使用SGLT-2i进行血糖管理和预防HF住院；在患有CKD（eGFR确认估计值为20~60mL/min/1.73m2/和/或蛋白尿）的T2DM成人中，应使用SGLT-2i，以最大限度地减少CKD的进展、减少心血管事件和减少HF的住院治疗。两部指南中对SGLT-2i均为A类推荐。

而且，随着医学技术的发展，以DPP-4i/二甲双胍复方制剂、SGLT-2i/二甲双胍复方制剂为代表的多种复方制剂在T2DM领域广泛应用，使得“改善T2DM心肾结局”这一目标得以更好的实现。这些口服降糖药复方制剂的降糖疗效优于其中任一等剂量的单药，适合于HbA1c较高而需要早期联合治疗的T2DM患者，可以减少为了血糖达标而依靠单药增加剂量所带来的一些不良反应，降低治疗失败的风险[18]。且这些方案使用简便、减少患者服用药片的数量，患者心理接受度高，有助于提高治疗依从性，并降低治疗费用，节约医疗成本[18]。规范、合理、早期应用这些复方制剂，将有助于提升我国T2DM患者的血糖达标率，改善患者的预后结局[18]。

结语

通过对T2DM领域重要指南变迁之路的梳理可以发现，正是对临床新问题和新型治疗药物的探索，一步步促进了糖尿病治疗理念的变革，即从单纯的“控制血糖”到“以结局为导向”的治疗策略更加深入，而SGLT-2i也因其明确的心肾获益在各大指南中占据越来越重要的位置[1]。随着SGLT-2i等新型降糖药及复方制剂在临床的广泛应用，T2DM患者将迎来更好的预后，让我们拭目以待！

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答案：B

解析：2024版ADA《糖尿病诊疗标准》[17]提到，对于患有T2DM伴已确定ASCVD、HF和/或CKD或具有高风险的成人，治疗方案应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物（例如SGLT-2i和GLP-1RA），这独立于HbA1c并考虑个人特定因素。

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参考文献：

[1].曲伸. 从指南更新看2型糖尿病管理理念的变迁[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(8):723-726.

[2].UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)[J]. The lancet, 1998, 352(9131): 837-853.

[3].American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes[J]. Diabetes Care, 2005,28(Suppl 1):S4-S36.

[4].IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care[J]. Diabetic medicine, 2006, 23(6): 579-593.

[5].ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes[J]. New England journal of medicine, 2008, 358(24): 2560-2572.

[6].Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes[J]. New England journal of medicine, 2009, 360(2): 129-139.

[7].Gæde P, Lund-Andersen H, Parving H H, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes[J]. New England Journal of Medicine, 2008, 358(6): 580-591.

[8].中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国糖尿病杂志2012.20(1):81-117.

[9].中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华内分泌代谢杂志，2014,30(10):893-942.

[10].中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[11].顾天伟,朱大龙. 从2型糖尿病治疗理念的更新看胰高糖素样肽-1受体激动剂在中国指南中的地位变迁[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(11):1128-1135.

[12].Wiviott S D, Raz I, Bonaca M P, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(4): 347-357.

[13].McMurray J J V, Solomon S D, Inzucchi S E, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 381(21): 1995-2008.

[14].Heerspink H J L, Stefánsson B V, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease[J]. New England Journal of Medicine, 2020, 383(15): 1436-1446.

[15].Guillausseau P J. Influence of oral antidiabetic drugs compliance on metabolic control in type 2 diabetes. A survey in general practice[J]. Diabetes & metabolism, 2003, 29(1): 79-81.

[16].EMPA-Kidney Collaborative Group. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease[J]. New England Journal of Medicine, 2023, 388(2): 117-127.

[17].9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: standards of care in diabetes—2024[J]. Diabetes Care, 2024, 47(Supplement_1): S158-S178.

[18].《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》编写组. 以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(12):1380-1386.

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