有人倒地抽搐，外行看热闹，内行看门道，这个大神有点厉害！

*仅供医学专业人士阅读参考

大神通过4个视频简单、粗暴分析去大脑强直和去皮质强直诊断要点，速来围观！

撰文：梁凯峰、张岩斌

先看个视频：

注：视频来自互联网，如有侵权，烦请联系作者删除

这个视频是2017年发生于重庆市某小区，二人当时因停车入位产生争执，视频中的黄衣大哥，仗着身高力大，咄咄逼人，主动向红衣小哥发起进攻，却不成想红衣小哥是个散打教练，人家可不白练，这一脚20年的功力下去，直接踢得黄衣大哥倒地抽搐不止，甚是吓人。所幸的是，据传黄衣大哥伤后并无大碍，最终以红衣小哥赔偿2000元，在派出所调停下，二人握手言和了事。

外行看个热闹，内行看个门道，视频中的伤者，状态如此吓人，那患者究竟发生了怎样的病理改变呢，做为专业的医务工作者，我们又该如何理解这种病理改变？忙里偷闲，学无止境，咱不妨给它掰扯掰扯，看看红衣小哥这一脚，在医生眼里，踢出来点啥。

一、去大脑强直和去皮质强直出现肢体抽搐的鉴别要点

从本患者抽搐的临床特点来看，可以概括为以下几点：

①角弓反张

②双上肢伸直、旋内

③双下肢伸直、足跖屈

不知道单凭这几点，诸位看官能想到些什么问题，且不着急，咱们再看一个视频：

注：视频来自互联网，如有侵权，烦请联系作者删除

视频里的小姐姐，也发生了一个肢体的抽搐，抽搐的临床特点，和第一个视频颇有几分相似，照着上面的方法，再来总结一下：

①双上肢屈曲、内收，腕及手指屈曲

②双下肢伸直，足跖屈

看到这里，有些小伙伴可能发现点什么了，咦，这两段概括总结，文字挺面熟的，好像在哪里见过。在哪里见过呢？在十三五规划教材《神经病学》里。

参考“神经系统疾病的常见症状”一章、“意识障碍”一节，“特殊类型的意识障碍”一段，原文是这样描述的：

“去大脑强直……表现为角弓反张、牙关紧闭、双上肢伸直旋内、双下肢伸直跖屈，病理征阳性，多有双侧瞳孔散大固定……［1］”

“去皮质综合征……患者表现为意识丧失，……四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性，身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直［1］。”

上述两段文字的描述，和视频里的抽搐特点高度契合，按图索骥，咱们基本就可以做出如下判断了：

第一个视频里的黄衣大哥，头部猝然遭受暴击，发生了去大脑强直；而第二个视频里的小姐姐，据说是癫痫发作，出现的是一个典型的去皮质强直。

在这里拓展一下，参考教材：去大脑强直定位于“中脑水平或上位脑桥”，也就是说：视频一里的红衣小哥这一脚下去，踢伤了黄衣大哥的头部，这一脚功力委实不浅，直达黄衣大哥的中脑水平或上位脑桥，导致其出现去大脑强直的典型临床表现：角弓反张、上肢和下肢都呈强直痉挛状态；而视频二里的小姐姐，表现为去皮质强直，去皮质强直多见于“因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存”，其身体姿势主要表现为：上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲。分析二者的鉴别要点，就在于上肢是伸直状，还是屈曲状：去大脑强直的上肢是伸直状，而去皮质强直的上肢是屈曲状。

二、去大脑强直和去皮质强直发生肢体抽搐的解剖学分析

对于去大脑强直和去皮质强直的肢体抽搐，教材只给出寥寥数语，虽较为详细地描述了二者的症状学特点，但并未给出机理方面的分析。我们都知道：大脑对骨骼肌随意运动的控制，主要依赖锥体系和锥体外系两大系统，所以要解释视频里抽搐发生的机理，就必须从这两个概念入手。

一提到这两个概念，不少小伙伴表示：比较头大，听也听说过，熟也有点熟，就是不知道它俩到底啥意思，说实话，这俩概念确实比较抽象，今天在这里，咱尽量讲的简单、粗暴一些。

大脑对骨骼肌的控制，主要有两支力量参与，一支是主力，叫锥体系，另一支打辅助，叫锥体外系。

先说锥体系：大脑有一块区域，是专门掌管骨骼肌的随意运动，称皮质运动区，位于下图这个红色区域。

图1：皮质运动区（图片截取自“十三五”规划教材第8版《神经病学》P5）

当大脑想控制肌肉做出随意运动时，从红色区域发出指令，指令经过锥体系，一路下传到骨骼肌，从而引发骨骼肌的随意收缩，这个传导系统，就叫锥体系。

参考《系统解剖学》教材，锥体系分两级：上运动神经元和下运动神经元，这块大家想必都不陌生：上运动神经元损伤，将出现痉挛性瘫痪，而下运动神经元损伤，将出现驰缓性瘫痪。看看视频一和视频二，都是强直痉挛状态，所以，它们的损伤部位，都在上运动神经元。

这个锥体系的上运动神经元部分，是从大脑皮质运动区，也就是红色区域的锥体细胞发出的，红色区域无数锥体细胞发出的轴突，走两个路径，分别到达脊髓前角细胞和脑神经运动核，走第一个路径的纤维束，叫皮质脊髓束，负责掌管肢体骨骼肌的收缩，走第二个路径的纤维束，叫皮质核束，负责掌管头面骨骼肌的收缩，由于它们都是从大脑皮质运动区的锥体细胞发出来的，所以这个双路径控制系统干脆就被叫做锥体系了。

这个双路径的锥体系上运动神经元部分，主要有两方面作用，一是上面讲的，由皮质脊髓束和皮质核束共同掌管骨骼肌的随意收缩，此外还有第二个作用，也比较重要，就是能抑制下运动神经元对骨骼肌原始的过度兴奋，也就是说，锥体系上运动神经元的损伤，不但导致骨骼肌随意运动的障碍——即瘫痪，而且还导致下运动神经元的原始兴奋不受抑制，从而出现肌张力增高、腱反射亢进——即痉挛，加起来，就表现为痉挛性瘫痪，参看两个视频中肢体抽搐的那种样子：肢体都处于肌张力增高的状态。

关键是为什么视频一里面是上肢伸直，而视频二里面是上肢屈曲呢？这就得说说锥体外系了，也就是打辅助的那一支。在大脑对骨骼肌的控制里，除了红色区域锥体细胞发出的双路径共同构成锥体系以外，其它相关神经元发出的其它各种传导束，统一构成锥体外系——即除锥体系以外的其余那部分结构，其主要功能是调节肌紧张。可以这么说，锥体系是运动的发起者和掌管者：动作既要做出来，又不能太夸张；而锥体外系则是运动的调控者：动作即要精准，又要协调。

就如同锥体系走双路径，被分为皮质脊髓束和皮质核束，并被分别赋予不同的任务一样，锥体外系也不是单一结构，也被分为几个路径，也分别承担着不同任务，它们的学名，分别是红核脊髓束、前庭脊髓束、网状脊髓束和顶盖脊髓束等。在这几个路径中，红核脊髓束发育相对晚些，也更发达些，它的作用主要是兴奋屈肌、抑制伸肌，且由于红核脊髓束只分布于上3个颈髓［2］，因此主要调控上肢肌，对下肢肌的作用不大。而前庭脊髓束和网状脊髓束，则与红核脊髓束作用正相反，它们的作用更多体现在兴奋伸肌、抑制屈肌上［2］，且由于前庭脊髓束和网状脊髓束相对于红核脊髓束而言，更为原始，更为低级，所以这种作用在生理状态下，常被红核脊髓所束制约，从而避免过伸，以共同保持肌张力的协调。

至此，真相大白了。

在视频一里，红衣小哥一脚踢坏了黄衣大哥的中脑水平或上位脑桥，功力直达红核，导致红核对上肢屈肌的兴奋作用和伸肌的抑制作用短暂丧失，从而导致黄衣大哥在锥体系上运动神经元受损、肢体呈痉挛性瘫痪的基础上，出现锥体外系红核脊髓束受损的强直征象：角弓反张、上肢伸直、旋内。

视频二的小姐姐，病变未及锥体外系的红核，而仅限于锥体系上运动神经元部分，故表现为单纯的上运动神经元损伤，上肢、腕、指在红核脊髓束的调控下，仍处于屈曲、内收状态。

三、癫痫的抽搐

据说，视频二里小姐姐的抽搐，是因癫痫发作而引起的，从视频后半段看，短时的抽搐过后，肢体痉挛得以自行缓解，也确实符合癫痫发作的特征，由于缺乏更确凿的证据，只能让我们姑且暂以癫痫论之。但说到癫痫，在这里，就让我们看看真正的癫痫发作，抽搐都可能呈现出哪些形态。

注：视频来自互联网，如有侵权，烦请联系作者删除

注：视频来自互联网，如有侵权，烦请联系作者删除

以上两个视频，都是在监控实拍下癫痫发作的真实场景，毫无疑问地展现了癫痫大发作时出现的去大脑强直和去皮质强直两种状态，但我想说的是，在现有各种关于癫痫的资料里，无论是教材，还是国际分类，尚没有将癫痫与这两种强直进行关联分析的研究和论断。在两种强直的病因阐述里，也没有将癫痫这个常见病因列为其发病原因之一，有文章讨论癫痫和去大脑强直的鉴别，也有文章说癫痫可以呈现出类似去大脑强直的表现，对此我颇为不解，难道它们就不可以是一回事吗，有什么要去鉴别的意义？去大脑强直和去皮质强直，本质上无非就是个症状学或解剖学概念，无论何种病因，只要在疾病发展过程中，中枢损伤波及相应的解剖定位，自然会导致不同类型的强直。对于这个问题，还希望在这方面有深入了解的大神，能不吝赐教。

参考文献：

[1].贾建平，陈生弟，主编.神经病学（第8版）.人民卫生出版社.2018：63.

[2].柏树令，应大君，主编.系统解剖学（第9版）.人民卫生出版社.2018：331-332.

责任编辑：老豆芽

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