上海
作为通路医生再次感叹：
不规范的穿刺习惯真的会毁掉一个好的内瘘！
这不，近期尹飞医生又双叒叕遇到一些让人心痛的内瘘，皆是因为不规范的穿刺导致发生了内瘘并发症。
比如图这个血栓的……
还有图出血的……
内瘘狭窄的原因有很多，穿刺导致内膜损伤也是其中一个影响因素，如果拥有良好的穿刺习惯即使发生内膜增生狭窄，内瘘也是可以通过微创手术的处理后继续使用的。
但，如果出现了假性血管瘤，或是血管壁塌陷导致逆向瓣膜亦或是穿刺点破裂出血不可愈合等情况，那就只能外科开刀处理了。
护理老师们都知道内瘘的穿刺方法一般分为：区域穿刺、扣眼穿刺、阶梯穿刺。
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区域穿刺，特别是长期逆血流的区域穿刺会导致穿刺区域形成瘤样扩张，不规则的瘤样扩张会向近心端膨胀压迫一部分原血管上壁，导致狭窄，并影响近心端血管成熟（如图）。
红色箭头为血流方向
橙黄色箭头是日常穿刺针的痕迹
此类穿刺方法（逆血流区域穿刺）特别是在内瘘未成熟时就选择如此穿刺，通常会导致穿刺点下方（近心端）血管狭窄，更近心端的血管因没有大量血流冲击所以成熟不良或无法成熟。
此类穿刺方法（逆血流区域穿刺）为何未能引起病人甚至医护的重视呢？因为此类方法穿刺，针尖是通过增生或血栓病变直接扎进远端或上游血管内，类似于直接穿进动脉里，所以往往透析时的泵控血流量是好的，容易被忽视。
而对于通路医生来讲，此类情况往往手术难度较大，基本都要在狭窄血管上方进行高位重建，即使可以通过补片或支架等技术解决也是花费巨大；再之即使选择重建但又会因近心端血管没有成熟还依然很细，重建后临床护士并不能直接使用，而导致必须插管过渡，增加导管依赖，增加经济负担及感染风险和增加中心静脉病变的发生的机会。
回到手术现场我们可以发现：此类穿刺部位区域，皮肤几乎就是血管的上壁，菲薄而无法游离。只能连同皮肤切掉后进行修补血管或高位重建（此患者我们给选择了复杂的方式修补破损的血管保住患者的内瘘而没有选择直接切除内瘘重建）。
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说完区域穿刺，这里还想再说说不正规的扣眼穿刺，它带来的危害一点不比区域穿刺小。
从皮肤表面上看貌似就一个针眼，好像很不错的样子，但实际上一个针眼下存在着多个角度、位置不同的假隧道。
这样的结果会让血管内膜增生得更快，往往一条本可以用很久的好血管，因为盲目选择了不合适的穿刺方法和不规范的穿刺，因为一个增生的扣眼导致内瘘需要处理，多么可悲。
所以，在这里提出四个建议：
01
对于首次内瘘使用最好是至通路中心给予彩超评估后给予穿刺规划，设计好穿刺方法和穿刺区域。
02
前三次穿刺最好是在超声引导下进行可视化穿刺，如果选择建立扣眼穿刺一定要通过保证“三同法”来建立正规的扣眼，如果病友可供穿刺的血管资源较多建议阶梯穿刺或扣眼阶梯法。
03
内瘘肾友应定期至通路中心行物理检查和彩超评估，明确穿刺区域有无增生，有无狭窄。
04
能顺血流穿刺尽量不逆血流穿刺，能使用阶梯穿刺尽量不使用区域穿刺或不正规的扣眼穿刺。如果血管长度足够尽量不要只打一个部位，多个点位分摊血管穿刺压力和伤害，不要得着一个地儿薅羊毛，会薅秃的（不要重复伤害同一个地方）。
通路的维护任重道远，患者本人的自我管理和临床一线透析护士对通路的重视与责任心是早期发现通路问题的保障，是最早发现通路危险信号的“吹哨人”，因此加大一线护士的基本穿刺技能，物理检查能力尤为重要和紧迫。
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