河源2名参保人涉嫌存在超量开药并套取大病保险基金被查

一、深圳“05.16”骗保案

2024年4月，深圳市医保部门从筛查的高风险预警信息发现，自2023年以来，有多名无既往病史的参保人，频繁到多家定点医院开具相关药品，存在明显异常，遂将该预警列为高风险信息进行核查。经进一步查明，当地多名参保人为收取不法分子一定金额返利，将本人的医疗保障凭证交由他人冒用，涉嫌虚构医药服务项目骗取医保基金，其行为已涉嫌构成犯罪，深圳医保部门将该案移交至公安部门联合侦办。截至2024年7月，打掉了一个集“骗、收、销”为一体的诈骗医保基金犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人30人，查获涉案药品一批。目前案件正在进一步扩展处理中。

二、张某威、李某婷欺诈骗保案

根据相关部门移交线索，河源市医保部门发现两名参保人涉嫌存在超量开药并套取大病保险基金的行为。经核查，当事人张某威、李某婷利用各自享受门特病种（地中海贫血）医疗保险报销待遇患者身份条件，经常在同一天内在三家医疗机构向医师要求开具治疗地中海贫血病处方药物“地拉罗司分散片”和“注射用甲磺酸去铁胺”，涉嫌存在超量开药并骗取大病保险基金的行为。其中张某威涉嫌骗取医保基金345227.74元，李某婷涉嫌骗取医保基金166283.72元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：将该欺诈骗保线索移交公安机关，目前案件正在进一步调查处理中。

三、潮州康宁精神医院、康之宁精神医院欺诈骗保案

根据纪检监察部门移交线索，经潮州市医保部门调查核实，潮州康宁精神医院、潮州康之宁精神医院，以虚开诊疗项目的方式，累计骗取医保基金2842.47万元，已涉嫌构成犯罪。

经移交公安机关侦办，后经法院终审判决：1.两医院相关负责人邢某杰犯诈骗罪、伪造国家机关公文、印章罪、行贿罪等，判处有期徒刑二十年，并处罚金人民币90.2万元；2.被告单位潮州康宁精神医院犯单位行贿罪，判处罚金人民币12万元，潮州康之宁精神医院犯单位行贿罪，判处罚金人民币10万元；4.责令邢某杰退赔潮州市医疗保障局经济损失人民币2842.47万元。

四、深圳市泽德堂中医馆连锁有限公司泽德堂桃源中医馆欺诈骗保案

根据大数据筛查线索，深圳市医保部门调查发现，深圳市泽德堂中医馆连锁有限公司泽德堂桃源中医馆相关工作人员王某等人存在利用留置医保卡、虚构医药服务项目，骗取医保基金等违法行为。涉及医保基金2634604.01元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，深圳市医保部门将该案移送至公安机关立案侦查。2024年8月，法院以诈骗罪判处涉案被告人王某等人有期徒刑三年六个月到三年不等，并处罚金人民币六万元到四万元不等。涉案医保基金已全部追回。

五、阳江市中医医院违法违规使用医保基金案

根据2023年全省医保基金飞行检查安排，执法人员对阳江市中医医院医保基金使用情况进行了检查。经检查发现当事人存在超标准收费、超医保支付范围、串换项目、过度诊疗、分解收费、重复收费等违法违规行为，涉及医保基金9090728.86元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出如下处理：1.责令当事人立即改正；2.退回违法违规使用医保基金9090728.86元，约谈医疗机构有关负责人；3.罚款人民币1716038.54元。

六、清远市人民医院违法违规使用医保基金案

清远市医保部门在全市医疗保障基金交叉检查过程中发现，清远市人民医院涉嫌存在违法违规使用医保基金行为。经调查发现，当事人存在过度检查、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及医保基金5283100.33元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正；2.退回违法违规使用医保基金5283100.33元；3.罚款人民币3811217.26元。

来源： 广东医保