癌痛其实不必忍

界面新闻记者 | 李科文
界面新闻编辑 | 谢欣

癌症患者所忍受的疼痛，常人难以想象。在癌症的早中期，往往不会出现剧烈疼痛。一旦病情进入进展期，特别是到了晚期，癌痛便会逐渐成为患者挥之不去的头号梦魇。

癌痛如同阴霾，不仅折磨患者的身体，更打击他们的精神。晚期癌症患者往往因疼痛而挣扎于放弃与坚持之间。如何控制疼痛已经成为癌症治疗重要的一环，甚至是癌症末期患者追求生命最后尊严的唯一要求。

据公开资料，国内每年新发癌症病例数超过350万，每四个初诊患者中就有一个发生疼痛。癌症晚期患者中，疼痛发生率则高达60％至80％。其中每三个患者中就有一个达到重度疼痛。

现实情况却是，仍很多癌痛患者依旧止痛无门。

为了缓解癌症患者的疼痛症状，提升肿瘤治愈率，近日，广州医科大学附属第二医院正式揭牌成立癌痛综合治疗中心（癌痛微创治疗综合管理中心）。该治疗中心由广州医科大学附属第二医院疼痛科和微创介入科共同牵头，集合肿瘤科、中医科、营养科、药学部、麻醉科、放射科、心理科、康复科等多个学科专家，为癌症患者提供个性化、“一站式”的全程管理和疑难会诊、相互转诊等服务，保证肿瘤治疗的连续性。

癌痛不必忍受

“根据世界疼痛研究学会（IASP）的最新定义，疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”，广州医科大学附属第二医院癌痛综合治疗中心主任、疼痛科主任万丽向界面新闻介绍，“特别是，如果疼痛超过三个月以上，就是慢性、顽固性疼痛，属于疼痛科的诊疗范围”。

癌痛也是最为复杂的一类疼痛。它包括肿瘤导致的疼痛、诊断和治疗导致的疼痛及患者本身出现的与肿瘤无关的疼痛。持续存在的癌痛本身就是一种疾病，它影响患者的生理功能，削弱了机体的抗病能力，加快肿瘤的生长速度，从而严重影响患者生活质量和生存期限。

疼痛虽然作为一种主观感受，但也有0至10级的量化评价标准。

万丽介绍，通常把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用0至10级疼痛评价量表。1至3级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；4至6级为中度疼痛，患者疼痛明显，影响正常生活和工作、疼痛不能忍受，影响睡眠；7至10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡。

万丽表示，评估完成后，根据患者疼痛程度，医生选用的镇痛药物的作用强度也会呈阶梯式由弱到强。第一阶梯为非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚，比如布洛芬、阿司匹林等；第二阶梯为弱阿片类药物，比如曲马多（目前已归类为中枢性镇痛药）等；第三阶梯为强阿片类药物，如吗啡、羟考酮等。

“但仍有10%-20%的患者无法借此缓解疼痛，需要更高阶第四阶梯微创治疗的方式。”万丽表示，对于这部分患者来说，快速静脉PCA（患者自控镇痛）镇痛、神经脉冲调控、神经毁损、骨转移椎体成形术、脊髓电刺激、鞘内给药装置植入术等微创介入疗法更加有效。

以鞘内给药为例，万丽解释，当癌症患者发生肿瘤转移后，全身多处存在病灶。由于疼痛的性质、强度等各有不同，一些患者需借助大量吗啡镇痛，但会出现头晕，恶心、严重便秘，甚至腹部疼痛和腹胀等副作用。“如果是通过植入体内的药物灌注泵将药物精准输入靶点疼痛的位置，则仅需使用口服药量的1/300，就实现同等的镇痛效果，而且副作用明显减轻。”

认知有待普及

根据四阶梯止痛法和癌痛控制原则，大多数患者的癌痛问题可以得到有效控制。只不过，这套成熟的治疗方案在许多地方并未得到充分的落实。

2007年7月16日，原国家卫生部发出在《医疗机构诊疗科目名录》中增加"疼痛科"临床一级诊疗科目的通知[卫医发（2007）227号]，中国疼痛学科由此走上快速发展的道路。

“‘疼痛是种病，得治’，这一医学新观点，在中国还未被大众广泛接受。”万丽表示，“以镇痛为首要和主要目的的姑息治疗组患者，不仅生活质量明显高于单纯抗肿瘤组，患者中出现抑郁症状的比例也明显降低，而且平均生存时间也明显延长。”

造成大众未接受疼痛是一种病的原因主要有两点，一是许多癌症患者持有一种传统观念，认为癌症好转后疼痛便会自然消失，因此他们常常忽视癌痛的规范治疗，选择忍受而非积极微创治疗，或仅仅采取单一的吗啡、羟考酮等强阿片类药物，但此时病情通常已经到了临终前的严重疼痛阶段。此外，非疼痛科医生对癌痛治疗的重视程度不足，用药经验也有欠缺。国内仍有许多医生对于WHO的三阶梯止痛法的理解不足，即使是三级医院的一些医生也不例外，具体体现在按疼痛性质强度分类的联合用药不足。同时，对于止痛药成瘾的误解仍然根深蒂固。

癌痛的规范化诊疗流程相当复杂，涉及多个相互关联的步骤，远非简单的服用止痛药。

万丽认为，规范的癌痛诊疗首先需要对患者的疼痛进行准确的专业评估，包括患者过去的疼痛经历、药物使用历史、当前的疼痛程度，以及与癌症相关的各种因素。只有完成疼痛评估后，专业医生才能根据三阶梯药物止痛原则等确定初始的止痛药物和剂量，并进行必要的药物剂量滴定和调整。在整个过程中需要不断重新评估疼痛情况，以确定药物的疗效，观察是否有副作用等。这可能涉及到疗效不佳时的剂量调整、辅助用药的增加等，是一个复杂而细致的临床过程。

例如，在规范的癌痛治疗中，专业的医生会对疼痛控制坚持“333”原则：即在3天内，将癌痛等级降低到3分以内，每天的爆发性疼痛次数降低到3次以内。

万丽介绍，广州医科大学附属第二医院癌痛综合治疗中心在治疗癌痛上走在全国前列，其已经将疼痛控制原则更新至“321”原则，并持续不断的用心关注患者的疼痛控制状况，即对所有中重度癌痛的患者，入院评估后即进行口服药物的调整和阿片类药物静脉滴定，在3天内，将癌痛等级降低到3分以下，每天的爆发性疼痛次数降低到2次，后期通过规范用药联合微创治疗手段或吗啡泵植入使患者整体疼痛感维持在1-2分，最大程度的缓解患者的痛苦，改善生活质量和治疗体验。