咳嗽了一年，靠一个内镜手术治好？不是GERD！

*仅供医学专业人士阅读参考

诊断标准你掌握了吗？

本文来自CHEST一期的病例报告，考虑到大家的阅读习惯，进行一定的修改。

一位39岁男性患者因反反复复咳嗽了一年来医院就诊，患者咳嗽的特点是：①主要发生在夜间；②咳嗽时伴有少量白痰；③咳嗽伴有反酸和打嗝；④平卧位后症状会加重；⑤咳嗽剧烈时呕吐。患者无发热、鼻塞、流涕、声音嘶哑、胸闷、喘息、胸痛、咯血、腹痛和腹胀等症状。

患者在当地医院行影像学检查，肺部CT显示两肺只有轻微散在的斑片影，无其他明显的肺部病变。抗感染治疗对于减轻该患者的咳嗽症状无效，后通过吸入糖皮质激素，口服过抗组胺药、抗白三烯药物和质子泵抑制剂治疗长达半年，但治疗无明显效果。

患者从不吸烟，既往有10年以上的高血压和高脂血症病史，正在用缬沙坦和阿托伐他汀治疗。在过去的一年里，患者体重减轻了10公斤，目前的体重指数是27.72kg/m2。

入我院后，患者行体格检查：体温正常，心率98次/分，血压135/93mmHg，呼吸频率和氧饱和度均正常。鼻和鼻窦检查均未发现异常，气管居中，甲状腺无肿大和肿块。肺部听诊呼气延长但没有听到哮鸣音。心脏和腹部检查均未发现异常。

为进一步明确病因，行实验室检查。

患者血和痰中的嗜酸性粒细胞比例均为正常范围，呼出气一氧化氮、总IgE水平和过敏原测试均是阴性。

肺功能检查：FEV1 2.38L（占预计值64.9%），FVC 3.39L（占预计值77%），FEV1/FVC 70.18%，最大呼气中期流速1.59L/s（占预计值37.0%）；针对这个患者FEV1/FVC的正常下限是73.03%；支气管舒张试验阴性。

胸部CT检查：可见两肺散在、点状渗出，食管明显扩张，内有液性物质潴留（见下图）。

图1 CT检查

该患者会是胃食管反流病（GERD）吗？

让我们一起回忆一下GERD的特点，GERD是胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致的以慢性咳嗽为唯一或主要症状的临床综合征。其诊断标准有三：

1、慢性咳嗽，以白天咳嗽常见，少数患者可有夜间咳嗽。此病例中，患者常于夜间发生咳嗽。

2、食管反流监测食管酸暴露时间（AET）＞6%和/或症状相关概率≥95%。

3、抗反流治疗后咳嗽症状明显减轻或消失。

于是为该患者进行24h多通道食管内pH监测，结果排除了酸性反流相关的咳嗽（24小时内只有一次反流，没有出现生理性酸反流、反流和咳嗽之间没有相关性），具体如下图：

图2 24小时多通道食管内pH监测

面对这样的疑难杂症，最好的办法是进行多学科讨论，集合大家的力量来解决问题。

于是请消化科医生、影像科医生多科会诊，最终决定先进行食管钡餐和胃镜来排除是否存在食管下段梗阻的情况。食管钡餐检查果然发现食管下端与胃交界的贲门处呈现鸟嘴样狭窄，食管因为有钡剂的潴留呈现出明显扩张膨大（见下图）。

图3 食管钡餐检查

胃镜检查发现食管明显扩张，但在食管与胃交界处（EGJ）却由于括约肌张力高，将通道关闭得死死的，胃镜无法通过（见下图）。

图4 胃镜检查

接下来，给予患者食管测压法来测定食管动力，采用高精度测压（HRM）检测后发现，患者的胃食管交界处的仰卧位和直立位综合松弛压力（IRP）明显增高（仰卧位的中位IRP 30.8mmHg），食管蠕动100%丧失，全程食管内无压力。

图5 食管测压图

注：IGP：胃内压；LES：食管下段括约肌；PIP：压力逆转点；UES：食管上段括约肌。

Q

那么，经过这一系列检查后，你知道患者的咳嗽原因是什么了吗？

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本 文来源：呼吸科的故事

责任编辑：Lin

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