百余家机构违规使用医保基金超187万，东莞医保局回应审计

近日，《东莞市2023年度市级预算执行和其他财政收支情况的审计工作报告》（简称《审计报告》）对外发布。南都记者留意到，东莞市医疗保障局（以下简称“东莞市医保局”）被审计出去年基本医疗保险、生育保险参保人数未全面达标，对医疗机构医疗服务行为监管有待加强等问题。

随后，东莞市医保局给南都记者回应称，未完成参保人数扩面计划与全市经济增速放缓相关，并表示，2024年以来，随着东莞经济形势总体向好及该局采取系列有力措施下，东莞市基本医疗保险参保人数持续增长。

针对审计出109家医疗机构违规，涉医保基金187.56万，医保基金监管待加强问题，该局表示接下来将从四个方向提升监管能力。

去年医保扩面未达标主要受全市经济增速影响

《审计报告》指出，东莞市2023年度社会保险基金预算执行情况审计项目中，对2023年度社会保险基金管理使用情况进行审计，涉及东莞市医保局发现的主要问题有基本医疗保险、生育保险参保人数未全面达标，分别完成省下达的参保人数扩面计划的97.29%、96.17%。

对于参保计划未达标，东莞市医疗保障局解释称，医疗保险的发展与经济发展息息相关。2023年，受东莞市经济增速放缓等因素影响，东莞市医保局未能完成上级下达的参保计划，截至2023年12月底，东莞基本医疗保险完成省下达计划目标的97.29%。

与此同时，东莞市医保局还称，2024年以来，随着东莞经济形势总体向好及该局采取系列有力措施下，东莞市基本医疗保险参保人数持续增长。截至2024年8月，东莞基本医疗保险参保人数为692.64万，同比增长4.22%，完成省下达2023年参保计划目标的100.51%。

据了解，其间，东莞市医保局主要是采取了包括实施《东莞市医疗保障办法》拓宽居民医保的参保范围，进一步优化新生儿参保流程、加强数据比对、做好宣传推广工作等举措提升全市参保人数。

医保基金监管待加强，拟从四大方向发力

《审计报告》还指出，东莞市医保局对医疗机构医疗服务行为监管有待加强，109家医疗机构开展医疗项目服务存在多收诊疗费、将非医保结算范围费用纳入医保结算等情况，涉及已支付医保基金187.56万元。

对此问题，东莞市医保局坦言，随着形势的变化、上级监管的要求越来越严，局办的工作确实还存在一些盲区，工作确实有需改进和加强的地方。同时，东莞市医保局强调，该局一直以来都高度重视医保基金监管工作，持续保持打击欺诈骗保高压态势，近年来，通过持续优化智能监管应用、全方位多重点开展各类专项行动和日常检查、宣教结合、强化行业自律等多措并举提升监管成效，切实维护医保基金安全。“我局近年来在加强医疗机构监管方面措施是有力的，成效也有目共睹”。

东莞市医保局表示，下一步将通过四大举措加强医保基金监管工作措施。首先是综合运用专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，扎实推进常态化监管。

其次，以“全链条”智能监控提升精准防控效能，包括持续优化上线国家、省级智能监控规则，对全量结算单据全覆盖事中审核，持续优化市级统筹规划、镇街级共同参与的复审模式。深入推进全市定点医药机构事前提醒功能应用工作，加强对市医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

另外，东莞市医保局还表示将持续绷紧打击欺诈骗保高压态势。聚焦医保基金监管领域的新形势、新问题，推进全市医保基金监管专项整治工作，积极主动针对不同的医保基金使用主体开展多项专项检查工作。此外，计划加强社会监督力量，凝聚监督合力，通过多渠道公布举报投诉方式，宣传举报奖励制度，激发群众参与监督的积极性；曝光典型案例，提供公众对医保基金监管的认识和参与度，增强公众的监督意识和医保法制意识。

采写：南都记者 黄芳芳