不必恐惧医改，私立和外资动摇不了公立医院的地位

前段时间，医改在网上炒的沸沸扬扬。那个所谓女专家，在媒体上抛头露面大肆兜售自己的医改理论，引得舆论大哗，而这位女专家的背景也被网民扒拉了个干净——原来这个老女人并非医学出身，并且和民营医疗资本有着密切关系，继续往深了扒，其实她还有更不可言说的背景和关系；而其在医改方面说一半留一半，专捡好的说，对坏的闭口不谈甚至颠倒黑白的做法，更是让广大网民倒尽了胃口。

按说，这种被大众——至少是相对高认知的那部分群众看破底牌，甚至惨遭扒皮的专家，在舆论场上是不会再有生存空间了的——就算现实中不受影响，但一般舆论场上也不会再让她抛头露面。但这个老女人却是个例外，她算是逆风而上，越蹦越滋润。而最无语的是，她鼓吹的那些，却在一一变为现实：三明医改经验的推广，9个城市开放外资医院，这些普通老百姓眼中视为洪水猛兽，似乎要摧毁现有公立医疗体系的东西，在极短的时间内纷纷推出，即将变为现实。

表面看，老女人确实赢了。但她的这个赢，多少显得有些奇怪。老女人到底代表谁的利益，其实大部分网民已经心知肚明——虽然她天天一副悲天悯人之态，拼命画什么免费医疗的大饼；但移动互联网时代，大众的认知水平今非昔比，都明白天下不会有免费的午餐；而外国的所谓免费医疗到底是个什么东西，现在的网民也都已经了解的比较透彻。

所以，如果医改真的完全是按照她的那一套逻辑走，我觉得反而不会让这个老女人出来炒热度吸引眼球——因为她那一套玩意有多坑，背后暗藏了多少资本算计，连普通网民都清楚，庙堂岂能不知？这么坑爹的东西，哪怕真是医保断粮了，情非得已必须推行，那肯定也是偷偷摸摸的搞，打枪的不要。哪有让一个被民众普遍视为二鬼子的人，拿着大家都觉得坑自己的方案，屡次三番招摇过市的？

这不是故意激发民众反感么？但凡稍有政治智慧，都不会这么干！

但现实中还真就这么干了。既然如此，那就只有两个可能：第一，操盘者缺乏政治智慧；第二，另有所图。

鉴于医改牵涉广泛，利益重大，且为全体民众所关切，这种级别的政策，操盘手的层次是非常高的，你要说这样的人物连这种基本的政治智慧都没有，这个我觉得不可能。

所以，我觉得答案是第二种。

很多读者都知道，我们国家在出台政策时，喜欢先对外放个风，然后观察舆情反馈——如果反对声不大，那就顺势出台，如果舆论风向不对，被广大人民群众普遍反对，那就缩回去说没有这回事，网上所传是谣言。

这个本身也是一种政治艺术，也是官民间的一种沟通方式。不过这种逻辑，只适用于那些可出可不出，出与不出都影响不大的政策。如果某些政策不得不出，而且出了后又势必引发舆情反对的，那又该怎么办？

最好的办法，就是进二退一。先对外抛出一个激进的方案；等大家反对后，再抛出一个相对而言没那么激进的方案，这样大众接受起来就相对容易，不会招致过多反弹。

比如延迟退休。其实只要稍微有点认知的人都清楚，之前的退休年龄是肯定持续不下去了的——怎么腾挪社保都不可能够用，国际上的主流国家也早就执行了延迟退休。

但由于延迟退休意确实会侵犯绝大部分普通人利益，所以哪怕理性上再怎么知道不得不为，感性上大众也不会愿意接受。所以呢，前两年除了先做各种宣传，尽可能的让大家认识到延迟退休的不得不为、势在必行之外，也没有禁止一些激进的方案在网上流传，所以之前大家普遍以为会一步到位，65岁退休。等最后尘埃落定，退休方案较之前大众预期大幅缩短，且还有弹性制度，这种政治效果就相对更好——虽然大众依然不乐意（毕竟还是延迟了），但总体来说，还是比直接推出要强的多。

而医改，我觉得应该也是这个逻辑。医疗跟退休一样，肯定是到了必须得改的地步了，因为医保跟社保一样，未来肯定不够用。所以肯定得改，肯定得把部分过去由医保解决的费用，转移到非医保体系中。

所以，这又是一件大众不乐意，但又不得不为的事。但医疗跟社保还有个不同，就是这里面的利益太大，公办多吐一块市场份额，资本就可以多占领一块市场份额——并且在这块市场份额中，创造出比公立系统多十倍甚至百倍的收益！

我觉得这就是某些人跳出来的主观动因。但这些人能跳的这么高，闹的这么大，这反而意味着她的方案不会得到执行——而是被用来挡枪，用来当做进而退一中的那个二。

说白了，二狗子的那套东西肯定是坑爹的——这点相对高认知的普通民众都明白，官方更是一清二楚。虽然医保不够用的客观现实决定了医改势在必行，但若二狗子想趁机夺舍，把医改变成对公办医疗体系实质性摧毁的契机，这无疑是不行的。

不过，话又说回来，二狗子虽然坑爹，但也不是完全没有用处。让这种人在台面上咋胡咋胡，让大家认识到资本主导下的医疗体系的可怕，进而认识资本的险恶用心，等回头再拿出一个温和版的、政府主导的，依然秉持社会主义逻辑的医改方案，这样大家就好接受多了。

那么，未来的医疗体系，大致会成什么样子呢？

首先，公办体医疗系仍会持续并占据主流。只要医保制度不变——而不是像美国那样搞成商业保险为主，那公办医疗体系就不会缺客源——毕竟绝大部分普通人还是得依赖医保看病，在医保将每项治疗费用卡死的情况下，普通人支付不起私立医院的高溢价自费部分。

这种情况下，非公办系统的生存空间其实并不大——从消费端就卡死了医疗体系的客户来源（只要各类病症的医保报销金额跟公立等同，溢价必须由患者自理，那收费高昂的私立就不可能获得太多客户源，自然也就做不大，更不可能取代公办医疗）。而随着医疗器械和药物国产化以及集采的推进，这部分费用大幅下降后，医保主要用于医院日常运营费用和医护人员工资，这样压力也会小很多。只要医保交费和医院开支在这一块能大致达成平衡，公立医院的主体地位依然是不可动摇的。

当然，分级诊疗在所难免。不过不大可能采用美西方那种模式——既强制低级医院初诊、经他们同意方能转诊高级医院。

之所以这么确定，是基于两方面逻辑。

首先，这种转诊限制，与香港公办医疗资源的匮乏一样，本质上都是人为制造供应稀缺，将患者强行驱赶至资本控制下的非公办系统。但中国现状来看，无论是医学院的人才供应，还是基层公办医疗机构（比如社区医院）都不稀缺——而且基层配置越来越好，与高级医院的收入差距——从这一轮医改的方向看，也有缩小趋势。

这是要基层医院发挥更大作用的节奏。但如果是以强制方式留人，表面上看似乎有效果。但实际上，由于长期以来大众对基层医疗体系积累的深度不信任，这么做很可能会导致穷人拒交医保，生了病硬扛或者寻找江湖（互联网）游医；中产以上则直接转投私立或国外医疗系统。这么做的结果，就是从费用（医保）到客源双双沦陷，公办医疗体系彻底崩塌——不仅基层自己要崩，三甲也会因为限制导致的患者流失而崩。

此外，这也会滋生大量基层腐败。当社区医生拥有了决定患者是否享受高级别公办医疗的权力，谁能保证他们不会靠这个来权力变现？

所以，只能是引导——具体来说就是通过医保报销比例引导患者赴基层医院就医；通过绩效引导低级别医院的医护人员提高医术，一步一步的提升患者对低级别医院的信任，提升基层医护人员对普通病症的诊治水平。

而民营医院和外资医院，则会向高端医疗发展。毕竟随着分级诊疗推行，三甲大医院就诊压力会逐渐缓解，看病难不再成为问题（当低级别医院被激活后，三甲门诊大专家不用再过多的接诊小病患者）；这种情况下，大众医疗这一块民营医院和外资医院是没太大空间的。

但高端医疗，它们还是有空间的。只不过，这种空间，多集中在门诊——也就是看病开药，以及康复疗养之类，至于住院手术，恐怕依然会被三甲公办医院牢牢把控。

之所以如此，逻辑也很简单：表面上看，外资和民营医院可以高价挖优秀医生。但问题是医生这个行业，极为注重经验累积——尤其是手术医生，那拼的就是个手熟，一个好的医生，必须要有大量的患者，才能维持自己的水平不下降——手术医生尤其如此。甚至医学创新、学术研究，那也是建立在足够的经验，足够的病例，尤其是特殊病例基础上的。

在公办医疗体系仍能满足大众医疗需求的情况下，绝大多数患者不可能抛弃公办而转向私立——他们也支付不起私立的高溢价。这就导致私立和外资医院总量受限（没俺么多病人），医生不可能接触到太多的患者。至于像美国私人诊所那样，低价接收一些普通患者以维持医生医术。在公办医疗体系能够正常有序运转的情况下，其实也很难实现——毕竟有高水平的公办医院可以看病，又有医保可以报销，那还有几个患者愿意当私立医院医生练手的小白鼠呢？

如果再考虑到中国特色国情下，公办医疗体系能给予医生的稳定性、人脉、社会地位和荣誉感等等，所以即便私立医院拿出一两倍的高工资，也未必能吸引到足够的在职公办大医院专家。

当然。退休名医和外国医生还是可以聘请到的。但这一类医生，他们的价值，最多也就是体现在诊这个环节——毕竟退休名医经验丰富，外国医生则更有可能接触到一些海外新技术，但在治疗——尤其是手术环节，无论是年老气衰，手术刀都已经拿不稳的退休名医，还是手术量稀少的外国名医，他们的技术，都是无法和年富力强，一年动辄大几十上百台手术的中国公立三甲医院手术医生相比的。

总而言之，医改是势在必行的。但我不认为老女人，以及她背后资本所兜售的那一套，会在中国成为现实。如果捋情官方的医改操盘逻辑，我们也能发现，官方并没有放弃公办医疗体系的打算（否则没道理向基层医疗机构增加投入，也没道理去搞什么收入差距缩小，让这帮基层机构和医生自暴自弃、然后自生自灭就行了），最终的目的，应该依然是以公办医疗体系为主，民营和外资为补充——只是后者的内涵会有所变化，用以填补公办医疗体系不能完全承担的高端医疗空白，实现差异化发展。同时，通过这条鲶鱼，引入海外一些先进的经验、技术和理念，带动公办医疗体系进步。

当然，医改也不是万能的——毕竟盘子就这么大，钱就这么多，怎么改都不能没问题。那么，医改之后，可能出现哪些新问题，这些新问题，又会对我们的看病医疗产生什么影响？关注微信公众号：老云的空间，我们下一节继续为您解读。

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