国家医保局通报多起骗保案例

为了骗取医保基金，拉拢参保人虚假住院、一年住院16次近200天……

国家医保局9月20日发文，公布多起异常高住院率背后涉嫌违法违规的案例。

根据大数据模型线索指向，国家医保局会同四川省医保部门，对自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区开展专项飞行检查。

通报中，国家医保局重点介绍了七个骗保案例，值得各家医院警示。＞＞点击查看原文《》。

PART.01

存在虚构诊疗服务项目等

多种违规行为

检查发现，部分医院通过车接车送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保。

有的1年住院近200天，刚在上家医院出院马上就在下家住院；有的2年多住院20余次；有的医院不经过门诊，只要是参保人，无论病情轻重，一律安排住院；有的医院核定床位数仅30张，但日住院人数多达108人，远超服务能力。

涉事医疗机构虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告，导致区域性住院率异常升高，大量医保基金被套取骗取。

梳理发现，此次通报的七家医疗机构，分别存在涉嫌诱导参保人无指征住院骗保，涉嫌虚构诊疗服务骗保，涉嫌过度诊疗、无效诊疗，涉嫌伪造医学文书、虚构检查检验服务骗保，无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保，涉嫌虚构小针刀治疗服务骗保，涉嫌挂床住院骗保，涉嫌虚构中医治疗服务骗保等情况。

PART.02

住院频率高

有的一年住院16次187天

自贡市富顺西区医院，该院部分住院患者在包括该院在内的多家医疗机构高频次轮番住院。

其中，患者张某某，2023年住院16次187天，在该院住61天、赵化镇卫生院住56天、鸽王护理院住70天，常在一家医院刚出院2-3天，就去另一家医院再次住院。

此外，该院还对赵化、古佛、永年、板桥4个乡镇敬老院供养老人提供车接车送、免费吃喝等住院服务。部分人员未在门诊诊治即办理住院，有的直接从医院接送车辆下车后立即安排入院，有的定时住院。如患者肖某某，每月23日定时定点入院。

2022年以来，达州市渠县庆康医院接诊患者中有125人住院超过10次，多数未经门诊即收治住院。两年来，该院住院患者达6800余人次，但门诊患者仅20人次。

其间有522天住院人数超过核定床位数30张，其中170天住院人数超过70人，最高日住院人数达108人。

PART.03

只有5人次检验操作

却收取5700余人次检验费用

达州市渠县庆康医院还涉嫌伪造医学文书、虚构检查检验服务骗保。

比如，无检验试剂，却出具了对应检验报告，实际是工作人员手工录入打印结果。又比如，该院仅采购C反应蛋白检测试剂1盒，只开展过5人次检验操作，但却收取5700余人次检验费用。

▲涉事医疗机构。图据国家医保局官方微信公众号

自贡市名扬医院也存在类似情况。在开展CT平扫检查的同时，收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层（CT）成像”费用，但实际并未开展CT成像处理。该院还涉嫌虚构小针刀治疗服务骗保。

小针刀治疗一般间隔10天开展1次，且每次治疗一般不超过2个部位。但该院康复科每3-4天为患者开展1次治疗，每次4个部位，频次过高。

经查，该院一次性无菌刀头收费数量超出采购数量，部分患者实际并未接受小针刀治疗。

PART.04

登记为住院状态的78名患者

实际在院仅3人

自贡市名扬医院编制床位70张，开放床位130张，两年间大量患者超出床位数住院，仅超出130张床位住院的即达1233人次。

检查组实地检查发现，检查当日登记住院的患者中，在院者不足三分之一，且多数病人入院即签署离院告知书。

自贡市牛佛镇中心卫生院，检查当日现场查房发现，登记为住院状态的78名患者，实际在院的仅3人，多数患者未住院接受治疗。

目前，当地医保部门已追回医保基金损失，暂停拨付涉案医院医保费用，启动行政处罚程序，中止或解除部分医院医保服务协议，将问题线索移送公安、纪检监察等机关处置。

同时，四川省医保部门加大核查打击力度，进一步查实71家医疗机构存在上述类似问题，目前已解除24家、中止30家机构医保服务协议，将60家机构违法线索移送公安机关。

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编辑丨刘广辉

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本文综合 红星新闻 国家医保局