肥厚性心肌病合并心肌淀粉样变1例

【第四届检验与临床（心血管疾病）案例展示全国决赛稿件】

作者| 汤贺1，张妍2

单位 | 首都医科大学附属北京安贞医院1.检验科；2.心内科

前言

患者李XX，男，65岁,患者缘于10天前无明显诱因出现心悸，伴大汗，无心、头晕、黑朦、意识丧失等不适，持续约1小时未缓解，就诊于当地医院行心电图提示室性心动过速。

4天前再次出现心症状，伴恶心、呕吐。无晕、黑等不适。再次就诊于当地医院行心电图示室性心动过速，予电复律后转为实性心律。现为行射频消融术于2024.03.06收入我院。于2024.3.10再次行室速+房颤射频消融治疗。

因患者室速形态复杂，室速发作解剖部位复杂。不能除外未来室速再发。患者及家属同意ICD置入，留院继续治疗。超声心动图提示LVEF 55%，心功能尚可，室间隔厚度15mm，符合肥厚性心肌病诊断标准。

考虑有心脏病家族史及白血病史，行心脏核磁排除法布雷病、心肌淀粉样变等心肌病变，需进一步明确诊断。

案例经过

患者李XX，男，65岁,患者缘于10天前无明显诱因出现心悸，伴大汗，无心、头晕、黑朦、意识丧失等不适，持续约1小时未缓解，就诊于当地医院行心电图提示室性心动过速，并予药物治疗后症状好转(具体不详)，住院期间行冠脉造影未见异常。

4天前再次出现心症状，伴恶心、呕吐。无晕、黑等不适。再次就诊于当地医院行心电图示室性心动过速，予电复律后转为实性心律。

现为行射频消融术于2024.03.06收入我院。既往体健，入院体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压134/79mmHg，心脏查体未见异常；辅助检查，经胸超声心动图显示，LVEF 58%，心功能尚可，双房增大，余心腔内径正常范围；室间隔与左室壁对称性增厚，以后间隔中间段为著,最厚处约15mm。

术前相关检查，无明显手术禁忌，于2024.03.07拟行室速射频消融治疗，因术中未成功诱发室速，随后监测多次室速发作，伴血流动力学不稳定，新发心房颤动，于2024.3.10再次行室速+房颤射频消融治疗。

因患者室速形态复杂，室速发作解剖部位复杂。不能除外未来室速再发。根据《2023年欧洲心脏病学会心肌病指南》[1]及《全皮下植入型心律转复除颤器中国专家共识》[2],建议进一步行ICD置入预防猝死，患者及家属同意ICD置入，留院继续治疗。

进一步完善影像学检查，结合超声心动图提示LVEF 55%，心功能尚可，室间隔厚度15mm，符合肥厚性心肌病诊断标准。进一步追问病史及家族史，考虑有心脏病家族史及白血病史，行心脏核磁排除法布雷病、心肌淀粉样变等心肌病变。

为进一步明确心肌受累病因，完善了心内膜心肌活检(EMB)，心内膜活检病理报告提示心内膜纤维性增厚，心肌细胞纵横交错排列索乱，根据形态学表现提示肥厚性心肌病改变，心肌活检刚果红染色（-），暂无心肌淀粉样变证据。

进一步行心肌电镜检查，电镜结果显示：(右心室)心肌肌丝间隙增亮，Z线增粗，线粒体大量堆积，心肌间质可见纤维样结构电子致密物，符合心肌淀粉样变的诊断。

最终诊断为肥厚性心肌病合并轻链型淀粉样变性。

检验案例分析

（一）射频消融术后完善相关检查，2024-03-12 NT-proBNP 6849.00pg/ml↑，ALT 64U/L↑，AST 71U/L↑，TP 54.1g/L↓，ALB 32.1g/L↓，DBIL 5.00 μmol/L↑，Cys-C 1.23g/L↑，GLU 8.89mmoI/L↑，NA 130.7mmo1/L↓。

2024-03-13辅助检查：ALT 74U/L↑,AST 59U/L↑,TP 56.8g/L↓,ALB 34.0g/L↓, Cys-C 1.54mg/L↑,NA 130.9mmol/L↓, K4.86mmo1/L，NT-proBNP 9008.00pg/m1↑。

（二）为明确诊断，进一步完善相关检查，血清免疫固定电泳+游离轻链定量:FLC-K 73.9mg/L↑，K/λ 2.7↑，λ/K 0.4↓，血、尿免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白条带。

全血细胞分析+CRP：CRP 37.08mg/L↑，WBC 11.39*10^9/L↑，LYM 19.8%，NE# 7.95*10^9/L，MONO 1.05*10^9/L，RBC 4:14*10^12/L，HCT 38,50%，

辅助检查：外周血细胞形态显示白细胞数量增多，分类如上所示，部分中性粒细胞胞浆可见空泡变性现象，反应性淋巴细胞约占1%。

（三）为进一步明确心肌受累病因，完善了心内膜心肌活检(EMB)，心内膜活检病理报告提示心内膜纤维性增厚，心肌细胞纵横交错排列索乱，根据形态学表现提示肥厚性心肌病改变，心肌活检刚果红染色（-），暂无心肌淀粉样变证据。

行心肌电镜检查，电镜结果显示：(右心室)心肌肌丝间隙增亮，Z线增粗，线粒体大量堆积，心肌间质可见纤维样结构电子致密物，符合心肌淀粉样变的诊断。

临床案例分析

患者自诉术后感活动耐量下降，平卧感胸问、憋气，食欲差且体重骤降10kg。血压140/70mmHg，心率60次/分，查体未见明显异常。

完善影像学检查，结合超声心动图提示LVEF 55%，心功能尚可，室间隔厚度15mm，符合肥厚性心肌病诊断标准。

进一步追问病史及家族史，患者妹妹72岁因心脏病猝死、弟弟64岁猝死，考虑有心脏病家族史，行心脏核磁排除法布雷病、心肌淀粉样变等心肌病变。结合家族有白血病病史，同时不能除外浆细胞病存在可能。

心脏磁共振成像(CMR)显示心肌纤维化，左心室间隔壁非对称性肥厚，左心室舒张及收缩功能减低，室间隔延迟强化，考虑心脏淀粉样变可能性大。

知识拓展

心脏淀粉样变是由于错误折叠的淀粉样蛋白沉积于心肌之间从而导致的心衰、心律失常和心肌缺血为主要表现的一组疾病，最常见的类型是免疫球蛋白轻链型(AL-CA)和转甲状腺素蛋白型(ATTR-CA)[3-4]。

本例患者超声心动图示室间隔厚度15 mm，符合HCM室壁厚度>15 mm的诊断标准[5]，但由于其心脏病家族史，需高度警惕法布雷病、心肌淀粉样变等心肌病变。

心脏淀粉样变患者CMR常提示左心室壁均匀增厚,心房增大,左心室收缩功能轻度减低,限制性心室舒张功能异常,部分伴有心包积液,细胞外容积增加;LGE扫描可示广泛心内膜下显像增强,提示心肌组织纤维化,可见室壁弥漫性粉尘状或透壁性显像增强。

本例患者CMR结果显示左心室间隔壁非对称性肥厚[6]，这与典型的免疫球蛋白轻链型心肌淀粉样变并不完全一致。

在实验室检查方面，血/尿免疫固定电泳+血/尿蛋白电泳+血清游离轻链定量：对AL-CA的敏感性为98%。

单独每项检查对单克隆免疫球蛋白的检出率为69%~91%，联合检出率可以达到98%~99%；基因检测：>130种与ATTR淀粉样变相关的TTR变异，其中最常见的异亮氨酸取代缬氨酸。

区分ATTRv和ATTRwt，对ATTRv的预后判断、治疗选择、家族筛查和遗传咨询均很重要。同时，心脏标志物：cTn、BNP/NT-proBNP，也用于AL-CM预后分期、疗效评估。

心肌淀粉样变性的金标准是对患者行心肌活检术，取到心肌组织样本，后进行刚过红染色，在偏光显微镜下观察，成苹果绿颜色，同时再将纤维切割联合质谱分析，可以几乎100%确定淀粉样变淀粉样蛋白的类型[7]。

近年来，99Tcm-PYP显像为无创检查诊断ATTR-CA提供了重要的诊断价值，其诊断ATTR-CA的灵敏度和特异度分别高达99%和86%，但阳性者仍需要心内膜心肌活检加淀粉样蛋白鉴定（质谱）才能最终明确诊断，因为AL‐CA也可能出现核素检查ATTR假阳性，并且ATTR的存在并不能排除另一种疾病AL[8]。

本案例提示我们，在发现非特异性指标改变的时候，不可用简单的惯性思维做出判断，而应该采用必要的检验手段，不断佐证，基于客观事实和对患者的整体判断进行分析，最终对患者做出精准的诊断。

专家点评

为患者做出正确的诊断如同抽丝剥茧，过程虽然曲折且让人感到困惑，但最后在临床和检验共同努力下，共同完成了这一充满挑战的工作。

在临床表现及家族病史方面，该患者在住院治疗期间食欲减退，体重骤减，且家族心脏病史及白血病史，考虑心肌淀粉样病变累及消化道所致，因此行心脏核磁排除法布雷病、心肌淀粉样变等心肌病变。

在检验结果方面，虽然在血、尿免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白条带，但是血清免疫固定电泳+游离轻链定量:FLC-K 73.9mg/L↑，K/λ 2.7↑，λ/K 0.4↓，因此考虑心脏淀粉样变可能性大。

患者BNP结果处于持续高值，同时患者CRP较高，但无较明显的炎症反应，这两项指标也佐证了对心脏淀粉样变的猜测。

对于患者的诊断需要各个学科的配合和沟通，心肌活检刚果红染色（-），是我们暂时排除了心肌淀粉样变，但是进一步行心肌电镜检查显示：(右心室)心肌肌丝间隙增亮，Z线增粗，线粒体大量堆积，心肌间质可见纤维样结构电子致密物，符合心肌淀粉样变的诊断。因此结合病理结果的综合分析对患者的诊断尤为重要。

临床和检验工作者应该密切合作，共同完成工作中的挑战，对我们服务的每一位患者负责，使患者能够得到准确的诊断和对症的治疗。

参考文献

[1]2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 May 8. doi: 10.1161/CIR.0000000000001250. Epub ahead of print.

[2]中国医师协会心律学专业委员会.全皮下植入型心律转复除颤器中国专家共识（2023）[J].中华心律失常学杂志,2023,27(5):376-389.DOI:10.3760/cna.j.cn113859-20230828-00015.

[3]Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Failure Society Joint Position Statement on the Evaluation and Management of Patients With Cardiac Amyloidosis. Can J Cardiol. 2020 Mar;36(3):322-334. doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.034.

[4]限制型心肌病与心肌淀粉样变性心力衰竭的临床研究[J].中国分子心脏病学杂志2020，20(5):3517-3521.DOI:10.16563/j. cnki.1671-6272.202010.002.

[5]中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023[J].中国循环杂志,2023,38(01):1-33.

[6]Prognostic Value of Late Gadolinium Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance in Cardiac Amyloidosis. Circulation. 2015 Oct 20;132(16):1570-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016567. Epub 2015 Sep 11.

[7]野生型转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变一例[J].中华心血管病杂志2021.2021.49 (10): 1023-1026.

[8]Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016 Jun 14;133(24):2404-12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021612. Epub 2016 Apr 22.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼