ESC 2024血脂管理热点看这篇！优化个体化降脂策略：从风险评估到治疗方案

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精准的风险评估+个体化的降脂策略，将势必改善患者的长期预后、提升整体治疗效果！

优化个体化降脂策略是提升心血管疾病预后的关键，尤其在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理中。制定基于患者具体情况的个性化降脂方案是实现精准医疗的核心。2024年8月30日至9月2日，欧洲心脏病学会（ESC 2024）年会在伦敦盛大召开，以“个体化心血管管理”为主题，更新了多部指南，并发布了最新的研究成果。这些更新为优化降脂策略提供了最前沿的科学依据和实践指南。

精准风险评估：个性化血脂管理的起点

在个性化血脂管理的过程中，精准的心血管风险评估是制定有效治疗方案的基础。大量观察性研究和临床试验证实低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD 的致病性危险因素，因此LDL-C作为ASCVD风险评估的核心指标，已被广泛应用于临床实践。然而，个体发生ASCVD 风险的高低不仅取决于LDL-C水平高低，还取决于同时存在的疾病状态及其他 ASCVD 危险因素的数目和水平。对此，ESC 2024大会围绕“个性化的风险评估”发布了多项最新研究和专题报告。

一项基于英国数据的研究探讨了LDL-C和高敏C反应蛋白（CRP）对接受降脂药物治疗患者主要不良心血管事件（MACE）发生风险的叠加效应[1]。该研究共纳入55,251名受试者（其中女性24,130名，占43.7%），年龄在40-72岁。该研究将LDL-C和CRP视为连续变量并进行了标准化，并以LDL-C和CRP在不接受降脂治疗的个体的第75百分位数处进行分类界值，共分为4组（第1组LDL-C+CRP均≤第75百分位数；第2组LDL-C>第75百分位数；第3组CRP>第75百分位数和第4组LDL-C+CRP均>第75百分位数）。结果显示：LDL-C和CRP与MACE之间关联的风险比（HR）及95%置信区间（CI）（与第1组相比）为：第2组为1.11（95% CI：1.03-1.19；p=0.005）；第3组为1.21（95% CI：1.14-1.30；p<0.001）和第4组为1.37（95% CI：1.25-1.50；p<0.001）（图1）。因此该研究表明在使用降脂药物患者中，高脂血症和炎症对MACE的发生风险具有显著的叠加效应。也就是说，对于表现为高水平炎症的个体，我们应该在管理炎症的同时应更加积极地控制血脂水平。

图1 LDL-C+CRP均升高者MACE事件风险最高

同时，来自加州大学洛杉矶分校的Matthew Budoff教授以“个性化降脂治疗的影像学应用”为题[2]，分享了如何利用影像学技术，尤其是冠状动脉钙化评分（CAC）来制定个性化降脂策略、预防ASCVD。Matthew Budoff教授介绍并点评了包括MESA、ST FRANCIS和EISNER在内的多项研究成果，指出CAC评分与较高的ASCVD风险相关，比如说MESA研究10年队列研究结果（图2）表明CAC=0的钙化组MACE事件发生率介于1.3%至5.6%， CAC> 100的所有受试者估计风险大于7.5％，而CAC>300的人群10年MACE事件发生率介于13.1%至25.6%。因此CAC评分可用于识别高风险个体，为个性化降脂治疗提供了有力的支持。

图2 MESA研究10年随访结果

而来自英国的Brian A. Ference教授则结合眼下最热的人工智能（AI），分享了自己对“如何利用AI技术来优化心血管疾病的预防和治疗”的思考[3]。Brian A. Ference博士通过整合现代AI技术和心血管生物学进展，提出了一种新的个性化预防策略理念，即基于“累积暴露假说”并利用AI模型来进行个性化预测。该假说认为动脉粥样硬化风险与低密度脂蛋白（LDL）及其他致动脉粥样硬化脂蛋白在动脉壁内的累积数量和时间有关，其中LDL的累积暴露可以通过“LDL斑块年”来衡量，而因果AI技术能够学习个体的LDL轨迹，估计其LDL累积暴露和斑块负担，进而预测心血管事件的风险，制定有效的预防策略（图3）。

图3 AI有助于制定最佳的LDL管理目标

此次更新的《ESC 2024慢性冠脉综合征（CCS）管理指南》[4]同样强调了对于无症状患者应积极使用多因素模型（如SCORE2和SCORE-UP）来进行危险分层，并尽可能根据已有的胸部CT扫描来计算CAC评分来优化风险评估和治疗，尤其是对于临界风险的人群。同时推荐在CCS初始评估中应检测hs-CRP水平来识别高炎症人群。在未来，相信在AI加持下的更加精准的心血管风险评估，将会更加有助于早期干预，最终达到Matthew Budoff教授在ESC 2024大会演讲中“上医治未病”的目标和期待（图4）。

图4

个体化降脂策略：精准评估的有效延伸

在风险评估之后，需要针对不同的危险分层来建立个性化的降脂目标。总的来说，今年更新的2部指南——《ESC 2024慢性冠脉综合管理指南》和《ESC 2024外周动脉和主动脉管理指南》[4-5]对血脂目标值管理更为严格，均提到应将LDL-C水平降至<1.4 mmol/L（55 mg/dl），并相对于基线水平降低≥50%。

在降脂药物选择上，两部新指南也制定了规范的流程路线，均优先接受他汀治疗，在此基础上LDL-C未达标者，可依次联合依折麦布、PCSK9抑制剂或贝派地酸。而对于他汀不耐受的患者，则可以考虑依折麦布、PCSK9抑制剂或贝派地酸等单药或联合治疗。

总结

优化个体化降脂策略是现代心血管疾病管理中的关键，尤其在ASCVD的预防和治疗方面。通过精准的风险评估，包括传统危险因素以及CRP、CAC等多重指标，能够更准确地识别高危个体，有助于制定个性化的降脂目标和治疗方案。相信这种个体化、精准化的降脂策略，将势必改善患者的长期预后、提升整体治疗效果！

小调研

参考文献：

[1]. LDL-cholesterol and CRP as predictors of CV morbidity and mortality - a comprehensive analysis of a population-based data. ESC 2024.

[2].Imaging to personalise lipid-lowering. ESC 2024.

[3].Personalised lipid-lowering: bringing it all together with artificial intelligence. ESC 2024.

[4].Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae177. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177. Epub ahead of print. PMID: 39210710.

[5].2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal, European Heart Journal (2024) 00, 1–163. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae179 .

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