骨质疏松的用药疗程

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随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症患病率快速攀升，当前已成为重要的公共健康问题。根据流行病学资料估算，目前我国骨质疏松症患病人数约为9千万，其中女性约7千万。关于抗骨质疏松症治疗的药物疗程，一起来看《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》怎么说？

“骨松”防治应贯穿整个生命周期

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。有关骨质疏松的预防和主要目的，指南指出：

➤初级预防对象：聚焦未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少（-2.5＜T＜-1）者，防止发展为骨质疏松症，避免发生第一次骨折。

➤二级预防/治疗：聚焦已有骨质疏松症（T＜-2.5）或已发生过骨折的人群，避免发生初次骨折和再次骨折。

抗骨松药物的分类

防治骨质疏松症的药物主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物以及中成药。

表1 防治骨质疏松症的主要药物

循证医学证据表明，当前抗骨松药物均有良好的降低椎体骨折风险的作用，部分药物兼具降低非椎体骨折风险和髋部骨折风险的作用。

掌握抗骨松药“用药疗程”很关键

指南指出，抗骨质疏松症药物的用药疗程应遵循个体化、长期化原则，所有治疗至少应坚持1年（鲑降钙素一般不超过3个月），并且在治疗前和停药前都须全面评估骨质疏松性骨折的发生风险。

表2 推荐药物疗程一览

1.双膦酸盐的用药疗程

双膦酸盐药物半衰期长，作用持久、但证据显示双膦酸盐类药物治疗超过5年的获益证据有限，停用双腾酸盐骨密度可能保持，而且使用超过5年，可能会增加罕见不良反应（如下颌骨坏死或不典型股骨骨折）的风险。故有关双膦酸盐的用药疗程和后续管理：

➤建议双膦酸盐治疗3-5年后，需考虑药物假期。

➤口服双膦酸盐：建议口服双膦酸盐治疗5年，5年后若骨折风险不高考虑进入药物假期（1~3年）；若骨折风险仍高，治疗可以适当延长至10年。

➤静脉给药双膦酸盐：建议高骨折风险患者可接受静脉双膦酸盐治疗3年，极高骨折风险患者可持续治疗6年；若转为低风险，可考虑进入药物假期（1~3年）。

若双膦酸盐治疗已达到最大疗程，但患者骨折风险依然很高，可给予其他机制类抗骨质疏松症药物序贯治疗，如特立帕肽或罗莫佐单抗。

处于药物假期的患者，若出现骨密度降低超过DXA测量的最小有意义变化值（LSC）、BTMs水平较前明显升高，股骨颈骨密度T-值≤-2.5，或发生新的脆性骨折，提示患者骨折风险升高，建议结束药物假期，重启抗骨质疏松症药物治疗，可以恢复使用双膦酸盐类药物或其他抗骨质疏松症药物。

2.地舒单抗的用药疗程

地舒单抗是一种RANKL抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。

地舒单抗总体安全性良好，疗程一般建议为5~10年，之后应重新评估骨折风险，若仍处于高骨折风险，考虑序贯其他抗骨质疏松药物或继续地舒单抗治疗。

3. 绝经激素治疗（MHT）的用药疗程

绝经早期开始用（<60岁或绝经不到10年），收益更大，风险更小。应用最低有效剂量，治疗方案个体化。

对治疗年限无明确限制，是否继续用药，应根据个体的特点和需求及每年体检结果进行利弊评估后做出决定，疗程一般不小于4年。

4.降钙素的用药疗程

2012年欧洲药品管理局人用药机构委员会通过荟萃分析发现，长期使用（6个月或更长时间）鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关，但无法肯定该药物与恶性肿瘤之间的确切关系。

鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。

5.PTH类似物的用药疗程

甲状旁腺激素类似物（PTHa）是促骨形成药物，国内上市的药物为特立帕肽。特立帕肽总体安全性良好，药物上市后临床监测未发现该药与骨肉瘤存在因果关系。美国FDA已于2020年11月取消了该药物导致骨肉瘤的黑框警示及24个月的疗程限制。

我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月，停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度，持续降低骨折发生风险。

6.罗莫佐单抗（romosozumab）的用药疗程

罗莫佐单抗是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素的活性，拮抗其对骨代谢的负向调节作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收。

此类药物已经在其他国家或地区上市使用，国内正在进行III期临床试验，预先纳入本指南，临床使用需待该药在我国获得防治骨质疏松症的适应证。罗莫佐单抗的总疗程为12个月。

参考来源：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J]. 中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.